乳腺癌术后化疗
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2018-11-27 09:29
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【病案介绍】
主诉
右乳癌术后3月余，化疗后2周。
现病史
患者2018－06-07因“查体发现右侧乳腺肿物1周”就诊于我院普外科，患者于2018－06－01彩超中发现右侧乳腺有一肿物，肿物无明显压痛，乳腺局部皮肤无红肿、破溃，无**泌乳及**四陷等症状，患者2018－06－12右乳穿刺病理（201890）诊断示：（右乳穿期）浸润性癌，倾向于浸润性导管癌”。2018-06－13于我院行“保乳术＋液窝巴结清扫术”，冰冻石蜡病理（2018099）示：“（右乳）浸润性导管癌，切面S：2×1.5cm：内、外、上、下、底切缘未见病变累及。”术后病理（20184011）：“（右乳）窝淋巴结（2／13）枚查见癌转移：第二组淋巴结（0/3）枚均未查见癌转移。免疫组化：糖蛋白（P－gp）（－），P－谷胱甘肽S转移酶（GSTr）（＋），拓扑异构I（TOOI1）（＋＋），ER（＋+），PR（＋），HR－2（＋），Ki－67（＋）＞25％”、20180629在我科给予AC（表柔比星60mgd1＋环磷酰胺0．8gd1）方案化疗1周期，现患者为求进一步化疗收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食尚可，睡眠较差，体重无明显减轻。
既往史
既往史：于2001－01行“剖宫产手术”，否认肝炎、结核等传染性疾病及密切接触史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无外伤及其他手术史，否认食物、药物过史，无输血史。预防接种随当地。
查体
T：36.1℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：112/67mmHg
T:36.1℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:112/67/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主**，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮诊及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双側瞳孔等大等圆，对光反射与调节反射存在，耳未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两倒扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸无略形，右侧胸壁腋下可见一约10m弧形手术疤痕，右**上方2cm有一长约6cm横行手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及干混性罗
音。心前区无降起，心界无扩大，心律76次／分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝牌肋下未及，全腹未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，**、直肠及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴杉斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2018－06－15术后病理（20184011）（右乳）腋窝淋巴结（2／13）枚查见癌转移；第二组林巴结（0／3）枚均未查见癌转移
【诊治过程】
初步诊断
乳腺癌保乳术后化疗后
鉴别诊断
该患者活检病理示:乳腺浸润性导管癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期AC方案全身化疗:表柔比星60mgd1＋环磷酰胺0．8gd1，出现1度胃肠道反应，2度骨髓抑制，给予帕洛诺司琼止吐、瑞白升血后，好转出院。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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