脑梗死后遗症康复治疗一例
韩冰骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2018-11-26 22:02
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利伴言语不利1月余
现病史
患者于2014年12月上午突然出现右侧肢体活动不利言语不利，无意识障碍，无头晕头痛，无恶心呕吐就诊于当地医院，头颅ct示：左侧基底节出血，予脱水降压营养神经等治疗，经治疗症状好转后出院，现为求进一步治疗入住我可康复。
既往史
否认冠心病病史，有高血压病史25年，否认糖尿病病史，否认肺结核，否认肝炎，否认输血史手术史。
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：128/75mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:128/75/mmhg。。发育正常，营养中等，神志清楚，被动**，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射明敏，耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形，各椎体无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。余查体未见异常，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科查体：左上肢近端肌力三级，远端肌力三级，左下肢肌力五级，右侧肌张力正常左侧肢体**痛觉减弱，左侧指鼻试验欠稳准，左侧肱三头肌反射，膝反射亢进，舌暗淡，苔白腻，脉滑。
辅助检查
头颅ct示：左侧基底节出血。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断：中风
中经络
西医诊断：1.脑梗死恢复期
2.高血压病
鉴别诊断
诊断明确无需鉴别
诊治经过
入院后完善相关检查，结合病史给予康复训练，物理因子治疗，中频电疗，红外光照；肌力训练（主动运动，被动运动）；关节活动度训练，关节松解术；平衡协调训练；针灸治疗；语言训练；中医 循经**治疗等
诊断结果
中医诊断：中风
中经络
西医诊断：1.脑梗死恢复期
2.高血压病
【分析总结】
患者诊断明确，有脑梗死病史，经治疗后缓解但留有一定的后遗症，目前康复的近期目标主要是改善肌力，缓解痉挛降低肌张力，改善协调语言功能，提高平衡能力，促进循环消肿止痛，提高语言能力，步行能力矫正步态等。
病例来源：爱爱医
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