劳累性胸闷、轻度患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-24 17:15
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【病案介绍】
主诉
劳累性胸闷、气短间作3年余，加重一周。
现病史
患者缘于3年余前每逢劳累后出现胸闷、气短等症，休息后缓解，在外院诊断为“冠心病、稳定性心绞痛”，间断服用“阿司匹林肠溶片、复方丹参滴丸”等药物治疗，病情迁延不愈。1周前患者劳累后出现胸闷、气短等症状加重，无胸痛，无喘息及呼吸困难，休息后略减轻。自行口服“复方丹参滴丸”治疗，症状略减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，血压最高达190/110mmHg，间断服用“利血平片”治疗，血压控制不理想。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.7℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
T:36.7℃ ,P:75次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，口唇无发绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心脏超声提示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数63%。心电图：窦性心律，75次/分，V3 V4 导联ST压低，T波低平。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
急性心肌梗死：一般是由于冠心病引起的，患者表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部放射，含服硝酸甘油片不能很快缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变，可以鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀片口服以调脂，硝苯地平缓释片口服以降压，低分子肝素钙皮下注射以抗凝，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，丹红注射液静点以活血化瘀，磷酸肌酸钠静点以营养心肌。心电监测，监测血压。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的反复胸闷、气短症状，可以通过心电图、心脏超声检查明确诊断，必要时可以做冠脉造影检查，了解血管狭窄程度，严重者需要做支架植入手术治疗。患者往往在劳累或者情绪激动时诱发心绞痛发作，休息后症状可以减轻。需要常规采取抗凝药物治疗，降低血液粘稠度，防止出现急性心肌梗死。
病例来源：爱爱医
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