右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-24 09:45
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩2个月，加重3天。
现病史
患者缘于2个前在安静状态下无明确诱因出现右侧半身不遂，不能持物及站立行走。言语含混不清，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐。立即到秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“脑梗死、高血压病、糖尿病”，具体治疗方案不详，病情稳定后出院。目前仍右侧肢体瘫痪，言语蹇涩，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“糖尿病”病史2个月，空腹血糖最高达16mmol/L。“高血压”病史2个月，血压最高达160/100mmHg。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.0℃，P：90次/分，R：16次/分，BP：160/95mmHg
T:36.0℃ ,P:90次/分,R:16次/分,BP:160/95/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手II期，右下肢II期，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，90次/分，电轴左偏。头颅CT: 左侧基底节区、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶，部分软化，脑萎缩。空腹血糖9.8mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病2级（很高危）3.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，肌氨肽苷静点以营养神经，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，银杏叶片、消栓肠溶胶囊口服、灯盏花素静点以活血化瘀，替米沙坦片口服以降压，二甲双胍缓释片口服以降糖，丁苯酞静点以保护线粒体，改善脑灌注。康复治疗予中频电治疗、激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流、气压治疗以预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复，起立床训练站立功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病2级（很高危）3.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的右侧肢体活动障碍，言语障碍。血压、血糖偏高。要注意坚持服用替米沙坦片等药物治疗，控制好血压，二甲双胍缓释片控制血糖，消除致病危险因素。坚持服用阿司匹林肠溶片治疗，抑制血小板聚集，形成二级预防方案，防止复发。要注意饮食控制，不要吃甜食或者太油腻食物，饮食宜清淡，适当补充维生素，多吃新鲜蔬菜，多饮温开水，稀释血液，降低血液粘稠度。适当锻炼，做好康复训练，重点提高右侧肢体运动能力和言语能力，提高生活自理能力，避免劳累和情绪激动。
病例来源：爱爱医
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