摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复便血伴肛内物脱出需谨慎,直肠指检不可忽视

李兵剑中医科-中医肛肠科 副主任医师

更新时间:2021-12-13 15:31

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病例摘要

【基本信息】女,63岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】直肠腺瘤

【治疗方案】行直肠息肉摘除术。术后予以乳酸左氧氟沙星抗炎,白眉蛇毒血凝酶止血。同时配合中药治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】直肠腺瘤

【病案介绍】

主诉

反复便血伴肛内物脱出三月余。

现病史

患者诉三月前无明显诱因出现大便时少量出血,色鲜红,无疼痛,便时肛内肿物脱出,便后可自行回纳。患者自行予痔疮药治疗未见明显好转,为求治疗特来我院门诊就诊,经我科门诊检查,发现距肛5cm直肠后壁一带蒂息肉,诊断为“直肠腺瘤**肉”,建议住院手术,患者遂入院治疗。现在症:便时少量出血,伴肛内肿物脱出,能自行回纳,大便粘滞不爽,小便黄赤,精神一般,纳寐调,体重体质无明显下降。

既往史

既往体健。无"肝炎","结核"等传染病史;否认"冠心病""糖尿病""高血压""肾病"等慢性病史;否认外伤,手术,输血史;否认中毒史及药物或食物过敏史;预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:117/70mmHg
T:36.4℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:117/70mmHg。神清,发育正常,营养中等,自主体位,面荣,舌红苔黄腻脉弦滑。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅五官无异症,双瞳孔等大等圆2.5mm左右,对光反射灵敏,无眼球震颤,听力尚可;颈软,气管居中,无静脉充盈,甲状腺不肿大;胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音低,无明显干、湿啰音。叩诊心界不大,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.8cm左右,心律74bpm,心律整齐,无明显心杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛,肝脾未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,双下肢不肿,神经系统检查:生理反射存在,病理征未引出。   专科检查:(KC位)肛门外观可见前方皮赘,直肠指诊直肠下段空虚,距肛5cm直肠后壁可扪及一带蒂息肉。**镜检:可见母痔区痔核跨齿线轻度隆起。

辅助检查

临检(2018/11/21):白细胞计数7.79*10^9/L、中性粒细胞数目4.50*10^9/L、淋巴细胞数目2.74*10^9/L、红细胞数目3.81*10^12/L、血红蛋白126g/L、红细胞压积36.8%↓,血小板数目198*10^9/L、血型A型、RH血型陽性(+);生化(2018/11/21):钾4.2mmol/L、钠140.0mmol/L、氯106.1mmol/L、钙2.27mmol/L、二氧化碳结合率22.7mmol/L、镁1.02mmol/L、磷1.24mmol/L、尿素氮6.01mmol/L、肌酐57.5umol/L、尿酸318.9umol/L、葡萄糖5.57mmol/L、阴离子隙11.20mmol/L、总蛋白75.4g/L、白蛋白43.3g/L、球蛋白32.1g/L、白/球比例1.35g/L、谷丙转氨酶24.5U/L、谷草转氨酶27.9U/L、谷草/谷丙1.14、总胆红素5.7umol/L、直接胆红素2.3umol/L、间接胆红素3.40umol/L、总胆汁酸2.52umol/L、肌酸激酶同工酶11.7U/L、乳酸脱氢酶178.0U/L、肌酸激酶132.9U/L、总胆固醇5.31mmol/L↑、甘油三酯1.23mmol/L、高密度脂蛋白1.05mmol/L↓、低密度脂蛋白3.70mmol/L、渗透压276.40mosm/L、血清肌红蛋白16.40ng/ml;生化(2018/11/21):凝血酶原时间12.20sec、国际标准化比率0.84、部分活化凝血活酶时间33.50sec、纤维蛋白原2.67g/L、凝血酶时间16.70sec;免疫(2018/11/22):血清甲胎蛋白1.65ng/ml、癌胚抗原3.42ng/ml、癌抗原标志物CA19915.50IU/mL、癌抗原标志物CA1257.55IU/mL、癌抗原标志物CA1535.36IU/mL;免疫(2018/11/22):乙肝病毒表面抗原阴性(-)、乙肝病毒表面抗体弱陽性(+)、乙肝病毒e抗原阴性(-)、乙肝病毒e抗体阴性(-)、乙肝病毒核心抗体阴性(-)、乙肝病毒核心IgM抗体阴性(-);免疫(2018/11/22):丙型肝炎病毒抗体阴性(-)、梅毒螺旋体抗体阴性(-)、梅毒快速血浆反应素阴性(-)、人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-);心电图示ST段改变。

【诊治过程】

初步诊断

直肠腺瘤性息肉

鉴别诊断

与内痔相鉴别,后者也伴有便血及内痔脱出,脱出物也可便后回纳。单从症状描述不好鉴别。但行直肠镜检查,则会发现内痔是属于痔粘膜脱出;而直肠腺瘤性息肉是单发性肿块脱出,边缘光滑,带蒂。与内痔有明显的区别。

诊治经过

考虑患者中老年人,入院前从未进行肠镜检查,而息肉可能有多部位发病的可能,故必须完善结肠镜检查。肠镜显示直肠息肉,乙状结肠糜烂充血。未见其他息肉样物增生。患者各项生化检查无手术禁忌,遂于2018年11月22日下午行直肠息肉摘除术。术后予以乳酸左氧氟沙星抗炎,白眉蛇毒血凝酶止血。同时配合中药治疗。

诊断结果

直肠腺瘤

【分析总结】


这其实是一例比较简单的病例。拿出来的目的主要有两个:

一,有些肛肠疾病单从症状上不好鉴别,而**指诊可以起到很好的辅助诊察作用。不管是哪一科的医生,对于病人诉说有便血时,不能想当然的认为一定是痔疮,应当及时的进行**指诊,以明确诊断。 

二,在临床上,经常会碰到一些直肠肿瘤的患者来就诊。他们来肛肠科就诊的目的就是认为自己得了痔疮,反复便血,自己用了各种各样的药物也没效,因而来看看。然而一经医生直肠指诊,就发现这是直肠肿瘤所致的便血,而不是痔疮。由于病人的意识不高,而如今科普宣传广度与深度有限,致使这部分病人耽误了最佳的治疗时期。这种情况值得医务人员的反思。

病例来源:爱爱医

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