主诉

反复便血伴肛内物脱出三月余。

现病史

患者诉三月前无明显诱因出现大便时少量出血，色鲜红，无疼痛，便时肛内肿物脱出，便后可自行回纳。患者自行予痔疮药治疗未见明显好转，为求治疗特来我院门诊就诊，经我科门诊检查，发现距肛5cm直肠后壁一带蒂息肉，诊断为“直肠腺瘤**肉”，建议住院手术，患者遂入院治疗。现在症：便时少量出血，伴肛内肿物脱出，能自行回纳，大便粘滞不爽，小便黄赤，精神一般，纳寐调，体重体质无明显下降。

既往史

既往体健。无"肝炎"，"结核"等传染病史；否认"冠心病""糖尿病""高血压""肾病"等慢性病史；否认外伤，手术，输血史；否认中毒史及药物或食物过敏史；预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：117/70mmHg
T:36.4℃，P:74次/分，R:19次/分，BP:117/70mmHg。神清，发育正常，营养中等，自主体位，面荣，舌红苔黄腻脉弦滑。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无异症，双瞳孔等大等圆2.5mm左右，对光反射灵敏，无眼球震颤，听力尚可；颈软，气管居中，无静脉充盈，甲状腺不肿大；胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音低，无明显干、湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.8cm左右，心律74bpm，心律整齐，无明显心杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，神经系统检查：生理反射存在，病理征未引出。   专科检查：（KC位）肛门外观可见前方皮赘，直肠指诊直肠下段空虚，距肛5cm直肠后壁可扪及一带蒂息肉。**镜检：可见母痔区痔核跨齿线轻度隆起。

辅助检查

临检(2018/11/21):白细胞计数7.79*10^9/L、中性粒细胞数目4.50*10^9/L、淋巴细胞数目2.74*10^9/L、红细胞数目3.81*10^12/L、血红蛋白126g/L、红细胞压积36.8%↓，血小板数目198*10^9/L、血型A型、RH血型陽性(+);生化(2018/11/21):钾4.2mmol/L、钠140.0mmol/L、氯106.1mmol/L、钙2.27mmol/L、二氧化碳结合率22.7mmol/L、镁1.02mmol/L、磷1.24mmol/L、尿素氮6.01mmol/L、肌酐57.5umol/L、尿酸318.9umol/L、葡萄糖5.57mmol/L、阴离子隙11.20mmol/L、总蛋白75.4g/L、白蛋白43.3g/L、球蛋白32.1g/L、白/球比例1.35g/L、谷丙转氨酶24.5U/L、谷草转氨酶27.9U/L、谷草/谷丙1.14、总胆红素5.7umol/L、直接胆红素2.3umol/L、间接胆红素3.40umol/L、总胆汁酸2.52umol/L、肌酸激酶同工酶11.7U/L、乳酸脱氢酶178.0U/L、肌酸激酶132.9U/L、总胆固醇5.31mmol/L↑、甘油三酯1.23mmol/L、高密度脂蛋白1.05mmol/L↓、低密度脂蛋白3.70mmol/L、渗透压276.40mosm/L、血清肌红蛋白16.40ng/ml;生化(2018/11/21):凝血酶原时间12.20sec、国际标准化比率0.84、部分活化凝血活酶时间33.50sec、纤维蛋白原2.67g/L、凝血酶时间16.70sec;免疫(2018/11/22):血清甲胎蛋白1.65ng/ml、癌胚抗原3.42ng/ml、癌抗原标志物CA19915.50IU/mL、癌抗原标志物CA1257.55IU/mL、癌抗原标志物CA1535.36IU/mL;免疫(2018/11/22):乙肝病毒表面抗原阴性(-)、乙肝病毒表面抗体弱陽性(+)、乙肝病毒e抗原阴性(-)、乙肝病毒e抗体阴性(-)、乙肝病毒核心抗体阴性(-)、乙肝病毒核心IgM抗体阴性(-);免疫(2018/11/22):丙型肝炎病毒抗体阴性(-)、梅毒螺旋体抗体阴性(-)、梅毒快速血浆反应素阴性(-)、人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-);心电图示ST段改变。

初步诊断

直肠腺瘤性息肉

鉴别诊断

与内痔相鉴别，后者也伴有便血及内痔脱出，脱出物也可便后回纳。单从症状描述不好鉴别。但行直肠镜检查，则会发现内痔是属于痔粘膜脱出；而直肠腺瘤性息肉是单发性肿块脱出，边缘光滑，带蒂。与内痔有明显的区别。

诊治经过

考虑患者中老年人，入院前从未进行肠镜检查，而息肉可能有多部位发病的可能，故必须完善结肠镜检查。肠镜显示直肠息肉，乙状结肠糜烂充血。未见其他息肉样物增生。患者各项生化检查无手术禁忌，遂于2018年11月22日下午行直肠息肉摘除术。术后予以乳酸左氧氟沙星抗炎，白眉蛇毒血凝酶止血。同时配合中药治疗。

诊断结果

直肠腺瘤