主诉

间断性便血8年，加重1月。

现病史

患者诉8年前开始无明显诱因出现便时滴血，量不多鲜红，伴肛内物脱出，多数时候可自行回纳，偶需用手纳回。大便1次/天，质软成型。曾于2004年在当地镇卫生院行痔疮手术治疗，但不久症状再次复发，随后未进一步去医院治疗，自行予痔疮栓塞肛治疗。近一月来，患者便血明显增多，伴脱出难于回纳，肛缘疼痛，为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以"混合痔"收入院。现在症：便血，疼痛，大小便正常，纳寐调，体重体质无明显下降。

既往史

既往有“腰椎间盘突出症”病史，“宫外孕手术史”，“慢性胃炎病史”。无"肝炎"，"结核"等传染病史；否认"糖尿病""肾病"等慢性病史；否认外伤，输血史；否认中毒史及药物或食物过敏史；预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：119/75mmHg

神清，发育正常，营养中等，自主**，面荣，舌红苔黄腻脉滑。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无异症，双瞳孔等大等圆2.5mm左右，对光反射灵敏，无眼球震颤，听力尚可；颈软，气管居中，无静脉充盈，甲状腺不肿大；胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音低，无明显干、湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.8cm左右，心律78bpm，心律整齐，无明显心杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，神经系统检查：生理反射存在，病理征未引出。   

专科检查：（KC位）肛缘可见环状外痔隆起，伴有内痔脱出，痔核淤血成紫暗色，局部糜烂有出血（如图所示）。肛内指诊未扪及肿块，**镜检查可见母痔区痔核充血。

辅助检查

生化(2018/02/24):钾4.0mmol/L、钠139.5mmol/L、氯108.4mmol/L↑、钙2.24mmol/L、二氧化碳结合率22.5mmol/L、镁1.08mmol/L、磷1.09mmol/L、尿素氮5.51mmol/L、肌酐58.9umol/L、尿酸256.2umol/L、葡萄糖4.82mmol/L、阴离子隙8.60mmol/L、总蛋白69.3g/L、白蛋白41.5g/L、球蛋白27.8g/L、白/球比例1.49g/L、谷丙转氨酶17.5U/L、谷草转氨酶22.3U/L、谷草/谷丙1.27↑、总胆红素13.8umol/L、直接胆红素4.0umol/L、间接胆红素9.80umol/L、总胆汁酸2.55umol/L、肌酸激酶同工酶3.4U/L、乳酸脱氢酶153.3U/L、肌酸激酶81.2U/L、总胆固醇4.07mmol/L、甘油三酯0.45mmol/L、高密度脂蛋白1.34mmol/L、低密度脂蛋白2.53mmol/L、渗透压274.90mosm/L、血清肌红蛋白36.40ng/ml; 生化(2018/02/24):凝血酶原时间14.40sec、国际标准化比率1.11、部分活化凝血活酶时间39.00sec、纤维蛋白原2.15g/L、凝血酶时间15.60sec; 临检(2018/02/24):大便隐血阴性、大便颜色黄褐色、大便性状软便、红细胞未见/HP、白细胞未见/HP、脂肪球未见/LP、霉菌孢子未见、上皮细胞少见、巨噬细胞未见、蛔虫卵未见、鞭虫卵未见、钩虫卵未见、包囊未见、夏雷登氏结晶未见、血吸虫卵未见; 临检(2018/02/24):白细胞计数3.31*10^9/L↓、中性粒细胞数目1.67*10^9/L↓、淋巴细胞数目1.29*10^9/L、单核细胞数目0.28*10^9/L、嗜酸性粒细胞数目0.05*10^9/L、嗜碱性粒细胞数目0.02*10^9/L、中性粒细胞百分比50.4%、淋巴细胞百分比39.2%、单核细胞百分比8.3%↑、嗜酸性粒细胞百分比1.5%、嗜碱性粒细胞百分比0.6%、红细胞数目3.88*10^12/L、血红蛋白93g/L↓、红细胞压积31.5%↓、平均红细胞体积81.1fL、平均红细胞血红蛋白含量24.1pg↓、平均红细胞血红蛋白浓度297.0g/L↓、红细胞分布宽度变异系数19.6%↑、红细胞分布宽度标准差57.2fL↑、血小板数目170*10^9/L、平均血小板体积11.5fL↑、血小板分布宽度16.0、血小板压积0.195%、大血小板比率39.20%、大血小板数目67.0*10^9/L; 免疫(2018/02/24):乙肝病毒表面抗原阴性(-)、乙肝病毒表面抗体陽性(+)、乙肝病毒e抗原阴性(-)、乙肝病毒e抗体阴性(-)、乙肝病毒核心抗体阴性(-)、乙肝病毒核心IgM抗体阴性(-);免疫(2018/02/24):丙型肝炎病毒抗体阴性(-)、梅毒螺旋体抗体阴性(-)、人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-); 尿常规(2018/02/24):红细胞0个/uL、白细胞0个/uL、结晶0个/uL、管型0个/uL、上皮细胞16个/uL↑、正常红细胞0个/uL、异常红细胞0个/uL、滴虫0个/uL、粘液丝15个/uL、脓球0个/uL、真菌0个/uL、尿酸盐结晶0个/uL、磷酸盐结晶0个/uL、磺胺类结晶0个/uL、草酸盐结晶0个/uL、无机盐结晶0个/uL、红细胞管型0个/uL、白细胞管型0个/uL、正常红细胞(%)0%、异常红细胞(%)0%、颜色淡黄色、浊度清亮、葡萄糖-mg/dL、尿潜血-cell/uL、白细胞-cell/uL、蛋白质-g/L、亚硝酸盐-、尿胆原-eu/dL、胆红素-、酮体-mg/dL、酸碱度7.0、尿比重1.020、维生素C-mmol/L; 心电图大致正常，胸片无异常。肝胆脾胰B超未见异常。

初步诊断

混合痔

鉴别诊断

本病需与直肠脱垂鉴别。后者可见直肠粘膜层环状脱出，成圆锥状或圆柱状，脱出物可见明显环纹。与本病易于鉴别。

诊治经过

患者完善检查后，明确无手术禁忌症。遂在腰俞麻醉复合局麻下行混合痔痔上粘膜环形切除钉合术（PPH术）联合外剥内扎术治疗。术后予乳酸左氧氟沙星200mg BID抗炎；静白眉蛇毒血凝酶1KU止血。给予中药熏洗坐浴，并口服地奥司明片减轻痔粘膜充血及多库酯钠片保持大便顺畅。伤口予以换药治疗。10天后出院。出院后半月复查，发现吻合口稍小，进食指第二关节困难，遂行扩张治疗。患者伤口逐渐好转。但一个半月后患者再次***就诊，告知尾骨尖疼痛，不能落座，如坐时，需前倾身体以减轻对尾骨的压迫。考虑患者既往有腰椎键盘突出病史，不排除骨科病变，经尾骨X线检查，未见异常。请示骨科专家后，建议予以理疗，遂嘱患者在家予红外线治疗（患者专门在淘宝上购置），同时予热水袋热敷，并口服血栓通片。1月后，患者觉症状有所缓解。

诊断结果

PPH术后并发尾骨痛

这种病例在杂志上未见很多相关报道。但我已遇到2例这样的患者。均是女性，行PPH术后。且尾骨痛时间是在手术后大约2个月左右。经检查，尾骨无异常，患者亦无PPH术后恢复期间的尾骨摔伤情况。可能的联系就是PPH手术的相关性。corman所著的《结直肠外科学》（第6版）在第524页用较小的篇幅介绍了尾骨痛这种病症。他认为这是肛提肌的耻骨尾骨部发生痉挛所导致的，并且认为这种患者往往伴有抑郁的症状。对于它的治疗，corman没有提出有效的内科治疗，认为切除尾骨可使尾骨痛的症状缓解。对于该病例，我们应用理疗实属无奈之举，但庆幸尚有一定的疗效。在西医无法处理的情况下，也许中医中药正是他的优势所在。这有待于我们中医人去探索与发掘。