急性脑梗死合并间断鼻出血
发布人：
赵渊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-22 09:43
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体麻木伴活动障碍4天，加重2天
现病史
患者于约4日前，无明显诱因，晨起睡醒后，出现左侧肢体麻木不适及活动障碍，症状逐渐加重，以左下肢活动障碍为主，伴有头晕，无眩晕，无复视，无头痛，呕吐，右侧肢体活动及感觉正常，患者自发病来，精神食欲差，二便正常。
既往史
既往有“高血压”病史，最高可达200/120mmhg;未经系统治疗，用药不规范，血压水平控制不详，否认“糖尿病，冠心病”病史，否认传染病病史，家族史不详，药物及食物过敏史不详。
查体
T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg
T:36.5℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:170/100/mmhg。患者发育正常，肥胖，神志清楚，言语流利，头颅无畸形，口眼无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺损，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无明显充盈，双侧胸廓对称，肋间隙不增宽，双肺未闻及干湿性啰音，心律76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未见移动性浊音，肠鸣音正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，无明显感觉障碍，肌张力不增高，右侧肌力及肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
颅脑核磁共振提示：双侧放射冠、基底节区、左丘脑、脑干多发脑梗死；左上颌窦粘膜下囊肿；
心脏及颈部血管彩超检查：右侧颈动脉粥样硬化性改变（斑块形成）
血生化系列检查：甘油三酯 1.98mmol/l；总胆固醇 5.75mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇 4.19mmol/l
葡萄糖6.4mmol/l
【诊治过程】
初步诊断
1、急性多发性脑梗死
2、高血压病3级（极高危组）
3、左上颌窦粘膜下囊肿
鉴别诊断
1、脑出血：多在活动或者情绪激动时发病，起病急，头疼、呕吐，意识障碍多见，经头部CT或者核磁共振和鉴别
2、颅内占位：缓慢起病，多有颅内高压症状，头痛、呕吐，经过头部的CT及核磁共振等，可以初步鉴别。
诊治经过
患者入院后立即完善检查，明确诊断后，予以强化抗血小板治疗，阿司匹林300mg，氯吡格雷75mg口服，阿托伐他汀 20mg，静脉滴注丁苯酞、依达拉奉、丹红注射液等药物治疗，中医活血通络及清除氧自由基，促进侧支循环建立等治疗，第二日患者出现鼻出血症状，出血位置较深，经油纱条压迫止血比较困难，追问患者病史，患者发病前曾间断出现鼻出血症状，暂停抗血小板等治疗，请五官科会诊，在鼻腔镜下填塞止血，继续观察2日无出血，逐渐恢复抗血小板治疗，由双抗改为单抗，阿司匹林100mg，暂停氯吡格雷，其他药物继续应用。患者入院5天后，自觉左侧肢体活动障碍减轻，上下肢肌力均4级，继续予以上述治疗，密切观察。
诊断结果
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
【分析总结】
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
病例来源：爱爱医
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