胸闷、气短、双下肢浮肿患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-22 09:16
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【病案介绍】
主诉
胸闷、气短间作8年余，加重伴双下肢浮肿3天。
现病史
患者缘于8年余前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、气短等症状，曾多次住院治疗，诊断为“冠心病、心绞痛”，间断服用“阿司匹林肠溶片、复方丹参滴丸”等药物治疗，病情迁延不愈。3天前患者熬夜工作后出现胸闷、气短等症状加重，无胸痛，无喘息及呼吸困难，小便量少。在家自行口服“速硝酸甘油片”等药物治疗，症状略减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，最高血压达190/100mmol/L，间断口服“硝苯地平缓释片”等药物治疗治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：88次/分，R：17次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:88次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，口唇略紫绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢轻度水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心脏超声提示：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数60%。心电图：窦性心律，88次/分，I aVL导联ST压低，T波倒置。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
急性心肌梗死：一般是由于冠心病引起的，患者表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部放射，含服硝酸甘油片不能缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变，可以鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀分散片口服以调脂，硝苯地平缓释片口服以降压，**片、螺内酯片口服以利尿，***片口服以强心，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，舒血宁注射液静点以活血化瘀。吸氧，心电、血氧监测，监测血压。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于冠心病引起的心力衰竭症状，可以通过心电图、心脏超声检查明确诊断，并与急性心肌梗死相鉴别。患者往往病程比较长，心脏功能严重减低，必要时需要化验一下尿钠肽，了解心功能。常规采取强心利尿扩血管药物治疗，改善心肌供血，降低心肌耗氧量，缓解胸闷、气短等症状，严密监测患者血压、心电、血氧情况。定期复查电解质，防止出现电解质紊乱。
病例来源：爱爱医
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