【病案介绍】
主诉
乳腺癌术后5年余，发热1天。
现病史
患者缘于2011-10无意中发现右乳肿块(大小约5X6cm),伴疼痛,就于当地附属医院,完善检查考虑乳腺恶性肿瘤,行三周期新辅助化疗(具体方案不详)后行右乳癌根治术,术后病理示:(右)乳腺浸润性导管癌。术后辅助化疗三周期(具体方案不详)、化疗结束后行放疗(具体剂量不详)、曲妥珠单抗治疗十周期。2015-7患者复查发现右部淋巴结转移,提示肿瘤进展,给予曲妥珠单抗治疗七周期,疗效评价PD:给予紫杉醇+拉帕替尼四周期,疗效评价PD。后行TDM1治疗五周期,末次化疗时间为2017-09-06。1天前患者出現发热,体温最高达39.2℃,伴咳嗽、咽痛,无寒颤,无咳痰等不适,今日患者为行进一步治疗入院。
既往史
既往体健。否认肝炎，结核，伤寒，疟疾等传染病史，无外伤史，无药物及其他过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史
生于原籍，久居当地，未到或血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，未接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
查体
T：39.2℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：120/70mmHg
T:39.2℃ ,P:84次/分,R:21次/分,BP:120/70/mmhg。颈部多发淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，右侧乳腺缺如，局部可见一长约10公分手术瘢痕，愈合良好，左侧乳腺正常，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查
入院后查血常规:血红蛋白111g/L,白细胞6.55×109/L,血小板134×109/L,
中性粒细胞数4.6×109/L。PCT:0.11ng/ml.2017-09-25复查血常规:血红蛋白114g/L，
白细胞2.94×109/L,血小板82×109/L,中性粒细胞数0.7×109/L。血气分析:PO2
78.00mmHg,HCO3-27.90mmol/L,TCO2 29.2mmol/L,余未见明显异常。BNP:75.3 pg/ml，血培养结果提示无细菌生长。2017-09-27复査血常規:血红蛋白119g/L,白细胞23.13X
109/L,血小板96×109/,中性粒细胞数20×109/L。心电图示:窦性心律,T波改受,Q-T
间期延长。胸部CT提示:1.右肺中叶纤维条索；2.左肺上叶舌段斑片影,考虑局灶性感染；3.支气管炎；4.脂肪肝。2017-09-24复查胸部CT:1.右肺中叶、左肺舌叶索条及磨玻璃影；大致同前；2.慢性支气管炎,双肺多发下叶间隔增厚,大致同前；3.前图像示双肺下叶背侧胸膜下坠积效应此次检查较前减轻,胸膜下限大致同前。
【诊治过程】
初步诊断
1.右乳腺浸润性导管癌术后化放疗后 颈部淋巴结转移
2.发热原因待查
鉴别诊断
根据①症状：右侧乳腺肿块②手术史：2012-1行右乳癌根治术③术后病理：（右侧）乳腺浸润性导管癌④既往多周期多方案化疗史及放疗史⑤靶向药物治疗史。诊断明确。
诊治经过
治疗上给予抗感染，中药辅助抗肿瘤，提高免疫力，提升白细胞等对症处理，患者病情平稳，予以出院。
诊断结果
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
全部评论
感谢楼主的分享，谢谢。
王晓明： 谢谢楼主的分享，受益匪浅，学习了。