摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肺炎咳嗽、咳痰一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-11-20 10:15

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病例摘要

【基本信息】男,64岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"咳嗽、咳痰3天"入院;

现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,伴发热,体温达39.2℃,无胸痛及呼吸困难,无恶心、呕吐,无心慌、气短,无头痛头晕,无腹痛腹泻,就诊于当地诊所给予肌注及静点药物治疗(具体药物及剂量不详),患者体温降至正常,仍有咳嗽,咳白色黏痰,昨晚咳痰中夹有血丝,伴右侧胁肋部吸气时疼痛,今为求进一步诊治***。现症见:咳嗽,咳白色粘痰,痰中夹有血丝,舌质红,苔白腻,脉滑。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食及睡眠可,大小便未诉异常。

既往史

既往"胃炎"病史多年,间断治疗;否认"高血压、心脏病、糖尿病"病史;否认"肝炎、结核"等传染病病史,无重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。

个人史

生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。

查体

T:36.0℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70mmHg
T:36.0℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70/mmhg。神志清,精神可,言语清晰,呼吸平稳,步入病房,自动**,查体合作。瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软无抵抗。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,心律80次/分,律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢无水肿,双侧Babinski征(-)。

辅助检查

胸部CT:考虑右肺下叶炎性病变可能性大,建议抗炎治疗后复查,支气管炎,右肺下叶肺大泡;建议结合临床,必要时短期复查或进一步检查。心电图:窦性心律,T波异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.肺炎 2.支气管炎 3.肺大泡 4.冠心病 无症状心肌缺血

鉴别诊断

①支气管哮喘:多表现为胸闷、气短、心慌、喘息,呼气性呼吸困难,肺部听诊可闻及大量哮鸣音。②肺栓塞:突然发生的呼吸困难、胸痛、咯血,查体可见紫绀、肺部干湿性啰音,及右心衰表现,心电图:SⅠ、QⅢ、TⅢ。肺动脉造影可明确诊断。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,氧气吸入,普食,测血压;治疗上给予静点"头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星、清开灵注射液、水溶维生素"等以止咳化痰、抗炎、保护胃黏膜、营养支持及对症支持治疗;密切观察病情变化。

诊断结果

1.肺炎 2.支气管炎 3.肺大泡 4.冠心病 无症状心肌缺血

【分析总结】


该患者根据胸部CT明确诊断,咳嗽、咳痰是由肺部的炎症引起的,所以治疗上给予抗感染、止咳化痰、保护胃黏膜、营养支持治疗;肺炎常缺乏明显呼吸系症状,症状多不典型,病情进展快,易发生漏诊、错诊。所以要密切关注该患者的病情变化。

病例来源:爱爱医

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王善辉 儿科综合主治医师

查血结果看看。治疗效果咋样?