支气管扩张伴感染一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-20 14:29
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【病案介绍】
主诉
反复咳嗽咳痰咯血30年，再发加重4天
现病史
患者30年前开始反复出现受凉后咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，量较多，间断咯血，多次住院诊断为支气管扩张，予以抗感染止血等治疗可有所好转，但症状反复发生，随病情发展患者咳痰、咯血加重频繁明显，并出现气喘、胸闷，在一般活动后明显，休息后能缓解。4天前患者受凉后出现咳脓性痰、咯血较前增多，痰为黄色脓痰，咯整口鲜血，量约100ml/日，无畏寒发热，无胸痛，闷喘无明显加重，无盗汗，乏力，外院予以输液治疗（具体不详）症状改善不明显，今就诊于我院急诊查胸部CT示：两肺多发支气管扩张伴感染。现诊拟"支气管扩张伴感染 咯血"收入院。病程中患者神清，精神一般，无恶心、呕吐，无心悸、心慌，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，饮食、睡眠尚好，近期体重无减轻。
既往史
一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。 否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。既往有类风湿性关节炎病史多年，平素仅口服止疼药物。
查体
T：36.3℃，P：64次/分，R：19次/分，BP： 138/100mmHg
T:36.3℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP: 138/100/mmhg。神清，精神一般。浅表淋巴结未触及肿大。唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音；心律64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
2018-11-11 我院 胸部CT示：两肺多发支气管扩张伴感染。
【诊治过程】
初步诊断
1.支气管扩张伴感染 2.咯血 3.类风湿性关节炎
鉴别诊断
1.慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬春季节，咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出现脓性痰及痰中带血。询问病史，患者有类似慢支病史，但胸部CT提示右肺支气管扩张，可排除此病。
2.先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。患者胸部CT暂可排除该诊断。
3、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等中毒症状。结核菌素试验强阳性，经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。结合本患者可给以排除。
4、肺癌：患者有多年吸烟史，**性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。
5.肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。根据患者胸部CT检查结果，现暂可排除该诊断。
诊治经过
入院后完善相关检查，现诊断考虑为支气管扩张伴感染，给予抗感染（哌拉西林钠他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H）、化痰（氨溴索 30mg 静推 BID）、止血（血凝酶+**+止血合剂）、奥美拉唑静滴抑酸护胃等治疗后，患者咯血减少，症状改善。
诊断结果
1.支气管扩张伴感染 2.咯血 3.类风湿性关节炎
【分析总结】
引起支气管扩张伴感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，该患者反复咳嗽咳黄脓痰30余年，近期多次住院使用抗生素，本次住院抗生素需覆盖铜绿假单胞菌，故选择哌拉西林他唑巴坦抗感染。另外患者有类风湿关节炎，长期口服非甾体类止痛药及激素止痛，可能存在胃粘膜损伤，故加用奥美拉唑抑酸护胃。
病例来源：爱爱医
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