【病案介绍】
主诉
突发左侧肢体活动不灵伴言语笨拙8天
现病史
患者8天前与干活时，突然出现左侧肢体活动不灵，伴言语笨拙、头部胀痛，未跌倒，无头晕，视物旋转、恶心呕吐等症状，与苏家屯医院就诊，行头CT检查，考虑脑出血，予以对症治疗，4天前于住院期间，患者出现发热，最高达39℃。伴咳嗽咳痰、呼吸急促，无畏冷寒颤，予以抗炎等对症治疗，体温维持在37.6-38℃之间。1天前患者出现意识障碍、爱睡觉，大声呼叫可喊醒，并能简短回答，头部胀痛加重，无抽搐发作、恶心呕吐等症状。病来无抽搐发作，无二便失禁，1天前因饮水呛咳，进食差，予留置胃管。血压升高30年，最高200/100mmHg，不规律口服马来酸氨陆地平5mg、厄贝沙坦75mg降压，血压未正规检测。
既往史
否认冠心病，糖尿病病史
查体
T：36.7℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
T:36.7℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:150/90/mmhg。神志不清，浅昏迷，查体不合作，双瞳孔等大正圆，D≈2.5mm，光反应存在。压眶**有皱眉，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能配合。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力V级。四肢肌张力正常。BCR（L:+，R:+），TCR（L:+，R:+)， PSR（L:+,R+),ASR（L:+,R+)。Babinski征（L:+,R:-)。颈强阴性。余查体均不配合。
辅助检查
头CT：右侧丘脑出血，破入脑室，右侧侧脑室受压，中线结构稍向左侧移动。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑出血2、吸入性肺炎3、高血压病3级，极高危险组
鉴别诊断
脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。
诊治经过
I级护理，心电监护，吸氧，急检血气分析，对症给予脱水降颅压、促进神经细胞修复、抗炎化痰、扩张气道、增强免疫力、补液等治疗，有所好转。
诊断结果
1、脑出血2、吸入性肺炎3、高血压病3级，极高危险组
病例来源：爱爱医
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全部评论
补充：肢体功能锻炼：指导家属**左侧肢体，用硬木板垫在左脚底部，避免足下垂，
根据该患者的诊断与治疗经过，建议补充如下护理措施：1、留置导尿。脱水降颅压的过程避免患者尿床，同时加强尿道口护理，早晚各一次/日，每日更换尿袋，观察尿量、颜色、性质等并记录，七天更换导尿管。2、卧床患者应给予皮肤护理，每两小时翻身并**身体受压部位，避免褥疮发生。3、不能进食患者每日给予口腔护理二次（早晚各一次）预防口腔溃疡及口角炎。4、长期卧床嗜睡患者应加强眼部护理：滴眼药水，涂眼膏预防角膜炎。5、该患者已出现咳嗽咳痰等症状，应在翻身的同时给予扣背，促进痰液的排出。同时给予雾化吸入一次至二次。必要时给予吸痰。6、患者出现中枢性体温，给予物理降温同时注意保暖，保持肌肤干燥，及时更换衣物，必要时遵医嘱药物降温。7、预防便秘。给予通便润肠药物，三天未解大便给予灌肠。8、预防应激性溃疡的发生，观察大便的颜色，如有异常及时送检。9、为促进颅内出血的吸收，给予戴冰帽或者冰袋置于头顶。10、密切观察病情变化，给予脱水降颅压减轻脑水肿，活化脑细胞，预防并发症等支持对症治疗，护理上给予入院及用药指导等健康宣教。