【病案介绍】
主诉
咳嗽短气7月余，加重1月
现病史
患者于7月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰黄易咳吐，肺部CT：双肺慢性炎症改变，两肺间质纤维化，于我院抗感染，化痰等治疗后好转，1月前受凉后出现咳嗽，凌晨及晨起咳嗽加重，咳痰，为白色泡沫痰，乏力短气，缓行约200米则喘息伴心悸，无胸闷胸痛，无发热寒颤，无头痛头晕，为求进一步治疗以双肺间质性肺病合并感染收入院
既往史
7月前诊断为双眼病毒性结膜炎，老年性白内障，予妥布霉素滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶、贝复舒眼膏，发现2型糖尿病7个月，每日规律胰岛素皮下注射，血糖控制可否认乙肝结核等传染病，否认高血压、心脏病，否认食物药物过敏史，否认输血史。
查体
T：36.7℃，P：102次/分，R：18次/分，BP：137/74mmHg
T:36.7℃ ,P:102次/分,R:18次/分,BP:137/74/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动**，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射明敏，耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律1025次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，剑突下可触及轻压痛、无反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形，各椎体无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查
血常规+CRP：CRP 16.55mg/L
生化：GLU 17.27mmol/L ALT 85 TP 57.7 ALB 29.5 TG 2.08
【诊治过程】
初步诊断
咳嗽
温热蕴肺
鉴别诊断
与肺结核相鉴别：肺结核有全身中毒症状，如午后低热盗汗疲乏无力体重减轻，失眠心悸。x线可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均消散缓慢，且可形成空洞一般抗菌治疗无效。
诊治经过
入院后完善相关检查，低盐低脂糖尿病饮食，给予吸氧，痰热清、沐舒坦清热化痰，百定抗感染，复方甘草口服溶液止咳，参麦注射液益气养阴，中医治疗以清宣上焦郁热为主，方药如下
香豆豉 18克 山栀子9克 苦杏仁9克 前胡9克 桔梗6克 枳实6克 芦根20克
诊断结果
咳嗽
温热蕴肺
病例来源：爱爱医
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