反复胸闷、气短患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-17 08:18
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【病案介绍】
主诉
胸闷、气短间作3年余，加重1天。
现病史
患者缘于3年余前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、轻度等症状，在当地卫生院做心电图检查提示“心肌缺血“，诊断为“冠心病”，间断服用“复方丹参滴丸”等药物治疗，病情迁延不愈。自昨日起患者劳累后出现胸闷、轻度等症状加重，休息后略减轻。无胸痛，无喘息及呼吸困难。在家口服“单硝酸异山梨酯片”治疗，症状有所减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史5年，最高血压达180/110mmHg。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，口唇无紫绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。腰4-骶1棘突处压痛，双侧直腿抬高实验阳性。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数60%。心电图：窦性心律，72次/分，II III aVF导联T波低平。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
急性心肌梗死：一般是由于冠心病引起的，患者表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部放射，含服硝酸甘油片不能很快缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀片口服以调脂，硝苯地平缓释片口服以降压，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，丹红注射液静点以活血化瘀。吸氧，心电监测。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于冠心病引起的胸闷、气短症状，可以通过心电图、心脏超声检查明确诊断。在临床工作中，遇到上腹部疼痛，左侧肩胛部疼痛，牙痛的患者，需要常规做心电图检查，排除冠心病甚至急性心肌梗死的可能。患者常规使用扩冠药物治疗，缓解心绞痛症状。吸氧，提高血液携氧能力，严密监测生命体征，防止进一步加重导致急性心肌梗死。
病例来源：爱爱医
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