【病案介绍】
主诉
患者主因"头晕伴左下肢无力6天"入院；
现病史
患者于入院前6天无明显诱因出现头晕，无天旋地转，无视物旋转，伴左下肢无力，站立不能，行走困难，无头痛，言语謇涩，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短，无意识障碍，于当地诊所给予静点药物治疗（具体不详），患者上诉症状未缓解，今为求进一步治疗我院。现症见：头晕、左下肢无力，站立不能，行走困难，言语謇涩，舌质红，苔黄，脉弦。自发病以来，神志清，精神差，饮食正常，睡眠欠佳，大小便未诉异常。
既往史
既往"脑梗塞"病史多年，经住院治疗后未留明显后遗症；"高血压"病史多年，口服降压药治疗（具体不详）；否认"心脏病、糖尿病、脑出血"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史，无外伤、手术及输血史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.3℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg
T:36.3℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:160/100/mmhg。神志清，精神差，轮椅推入病房，自主**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律84次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音；肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。右侧肢体肌力5级，左下肢肌力4级，肌张力正常。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
颅脑CT：1、脑干梗塞；2、多发腔隙性脑梗塞，部分软化；3、脑萎缩。提示：扫描野内双侧上颌窦密度增高。心电图：窦性心律，正常心电图。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑干梗塞 2.高血压病2级（很高危组）
鉴别诊断
①脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。 ②脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅ct可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，静脉输注高氧液，氧气吸入；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝苯地平缓释片"，静点"疏血通注射液、吡拉西坦、甘露醇、奥扎格雷"以脱水降低颅内压、改善脑循环、营养脑细胞及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑干梗塞 2.高血压病2级（很高危组）
病例来源：爱爱医
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