右侧肢体活动不利，言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-16 11:33
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利，言语蹇涩5个月余。
现病史
患者缘于5个月余前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，言语蹇涩，到秦皇岛市中医院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，具体治疗方案不详，病情稳定后出院。目前仍右侧上下肢麻木无力，能持物及***行走，无头痛头晕。为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，血压最高180/120mmHg，坚持服用“氨氯地平片”治疗，“2型糖尿病”病史2年，血糖最高达19mmol/L，坚持服用“糖适平片、阿卡波糖片”等药物治疗，“腰椎间盘突出症”病史2年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：17次/分，BP：180/110mmHg
T:36.5℃ ,P:71次/分,R:17次/分,BP:180/110/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律71次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力检查不能配合。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需***完成。
辅助检查
心电图：窦性心律，71次/分。头颅CT: 双侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩。空腹血糖9.2mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 言语障碍 2.高血压3级（极高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊、奥扎格雷钠静点口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，氨氯地平片口服以降压，阿卡波糖胶囊口服以降糖，肌氨肽苷静点以营养神经，丹参川芎嗪注射液静点以活血化瘀，监测血糖、血压。
患者右侧肢体活动不利，言语蹇涩，舌质淡，苔薄白，脉细涩，中医诊断为中风 中经络，辨证属气虚血瘀证，中药颗粒剂益气活血通络药物治疗，
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 言语障碍 2.高血压3级（极高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的言语障碍，肢体活动不利，血压、血糖偏高。出现肢体活动不利、言语障碍的患者，需要及时做头颅CT检查，以明确诊断，并与脑出血、蛛网膜下腔出血相鉴别。这种疾病很容易反复，严重者出现肢体瘫痪。要注意坚持使用抑制血小板聚集药物治疗，控制好血糖、血压，消除致病危险因素。形成二级预防方案，预防复发。病情稳定后适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，重点改善言语功能。
病例来源：爱爱医
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