左侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-16 14:49
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂2月余。
现病史
患者缘于2月余前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能***行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，先后于青龙县医院、海江医院诊断为“急性脑梗死”，并予以“依达拉奉、丁苯酞”等药物对症治疗后症状减轻出院。患者目前生命体征平稳，左侧肢体活动不利，言语謇涩，饮水呛咳，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史5年，血压最高190/120mmHg，坚持口服“苯磺酸氨氯地平”降压。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：180/110mmHg
T:36.2℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:180/110/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢IV期，左手IV期，腕背伸欠充分，左下肢IV期，踝背屈不充分。立位平衡3级，肌张力尚可，左侧深浅感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需部分介助。
辅助检查
头颅CT:右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑萎缩。心电图：窦性心律，80次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危 ）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片口服以降压，肌氨肽苷静点改善肌力，灯盏花素静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予激光疗法、运动疗法、中频电、低频脉冲电疗法、中医熏药、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑供血。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危 ）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的肢体活动障碍，言语和吞咽功能受损，血压偏高，可以通过头颅CT检查早期明确诊断。本患者因长期高血压，未能有效控制，导致脑血管硬化，极容易出现脑出血、脑梗死等并发症，神经功能损伤严重，愈合较差。要注意适当锻炼，做好康复训练，提高患侧肢体肌力，重点改善言语功能和吞咽功能，防止出现饮水、进食呛咳，甚至出现吸入性肺。提高生活自理能力，改善预后。
病例来源：爱爱医
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