腰腿部疼痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-15 10:36
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛间作5年余，加重1周。
现病史
患者缘于5年前每逢劳累后出现腰部疼痛，向左侧臀部、左下肢放射，在当地卫生室诊断为“腰椎骨质增生”，间断服用“腰痛宁胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。近1周来患者着凉后出现腰部疼痛加重，向左侧下肢放射，沉麻重胀感，活动不利。在家口服“尪痹胶囊”等药物治疗，症状无明显减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史2个年，最高血压180/110mmHg。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：16次/分，BP：170/110mmHg
T:36.5℃ ,P:75次/分,R:16次/分,BP:170/110/mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。腰4-骶1棘突处压痛，双侧直腿抬高实验阳性。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
腰椎间盘CT示：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出并轻度后突出，腰椎骨质增生
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出症 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
（1）第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。（2）腰椎结核：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。 予尪痹胶囊口服以舒筋止痛，硝苯地平缓释片口服以降压，七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，血栓通静点以改善循环，甲钴胺入壶以营养神经。
诊断结果
1.腰椎间盘突出症 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于腰椎间盘突出症引起的腰腿部疼痛，压迫坐骨神经，影响正常活动，血压偏高。本病可以通过腰椎间盘CT检查明确诊断，并与腰椎管狭窄等疾病相鉴别。这种疾病多见于中老年人，与骨质疏松、长期劳累有关系，往往反复发作，迁延不愈。要注意嘱患者休息，避免劳累，可以使用舒筋止痛药物治疗，配合局部理疗，缓解疼痛症状，防止进一步加重，如果保守治疗效果差，可以采取射频消融手术治疗。
病例来源：爱爱医
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