【病案介绍】
现病史
2年前出现阵发性胸闷、气短,活动后加重,休息后可缓解,在家口服“速效救心丸”等药物治疗。近5天来,患者上述症状加重,伴有胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无大汗、气短,患者在家未行特殊治疗,今日为求进一步诊治来我院就 诊,入院后查心电图示:窦性心律心律78次/分。遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛”收住我科。患者自发病来,神志清,精神尚可,饮食可,睡眠可,二便正常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg
神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律78次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:窦性心律心律78次/分。
【诊治过程】
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.护理:二级护理；2.饮食:低脂低盐饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂血糖、肝肾功能待结果。4.治疗方案:给予静点肌氨肽苷、丹参及舒血宁等药物对症支持治疗,密切病情变化。
诊断结果
冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。
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