摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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心绞痛心前区疼痛一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-09-20 14:37

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,69岁,农民
患者主因"间断心前区疼痛10余天"入院;

现病史

本次发病缘于10余天前患者无明显明显诱因出现心前区疼痛,每次发作为凌晨四五点左右,以胸骨下段为著,性质剧烈,伴胸闷、周身大汗,持续约2分钟自行缓解,无肩背部放射性痛,平素剧烈活动有气短症状,偶有烧心,无咳嗽及咳痰,无恶心、呕吐,当地给予输液治疗(自诉有奥美拉唑、阿莫西林克拉维酸钾、清开灵等),上述症状仍反复发作,今为求明确诊治而来我院。门诊以"心绞痛"收入院。患者自发病以来神志清、精神可,饮食、睡眠可,小便正常,大便干。

既往史

既往诉"胃炎"病史10余年,平素间断口服奥美拉唑治疗,否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史,否认肝炎、结核病史,否认食物、药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:61次/分,R:18次/分,BP:150/100mmHg
。神志清,精神可,呼吸平稳,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇轻度紫绀,口角不偏,伸舌居中,双侧颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律61次/分,律齐,心音可,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音可,双下肢无水肿,双侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧Babin ski征均阴性。

辅助检查

心电图示:窦性心律,大致正常心电图。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 2.慢性胃炎 3.高血压

鉴别诊断

1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。2.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心动图I导联S波加深,III导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食;氧气吸入,治疗上给予口服阿司匹林肠溶片、地尔硫卓、消心痛、辛伐他汀;静点硝酸甘油、冠心宁、银杏达莫、奥美拉唑等以抗凝、抗血小板聚集、改善冠脉循环、活血化瘀、保护胃粘膜等对症支持治疗。向家属交待病情,患者病情不稳定,随时有可能出现病情加重,心肌梗塞,心脏猝死等可能,新入病人,多观察。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 2.慢性胃炎 3.高血压

【分析总结】


心绞痛多见于男性,多数40岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因,发作时立刻休息,患者一般在停止活动后症状即可缓解,较重的发作,可使用作用快的硝酸酯制剂,这类药物除扩张冠状动脉,降低阻力,增加血流量外,还通过扩张周围血管,减少静脉回心血量,降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛。平时要宜尽量避免各种诱因。调节饮食,特别是进食不应过饱;禁绝烟酒。调整日常生活与工作量,减轻精神负担。

病例来源:爱爱医

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