摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
7
3
收藏
分享

保元汤合桃红四物汤加减治疗不稳定型心绞痛

韩冰骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2018-12-01 14:41

关注
病例摘要

【基本信息】男,72岁

【病案介绍】

主诉

阵发性胸痛、胸闷3年,加重伴头痛2天

现病史

患者3年前无明显诱因出现胸痛、胸闷不适,曾于外院住院治疗,确诊“冠心病”,好转出院后服用“阿司匹林肠溶片、欣康”等药物治疗,劳累后偶感胸痛不适,休息后可缓解。1年余前因胸痛、胸闷于我科住院治疗,行冠脉造影提示:LM正常,LAD中段狭窄约最大约70%狭窄,LCX偏细小,开口狭窄约50%,血流均TIMI3级。RCA自近段至远段弥漫性狭窄,最大约95%,后降支近段狭窄约90%,血流TIME3级。于右冠植入支架4枚。出院后坚持服用“拜阿司匹林、波立维、欣康、倍他乐克、立普妥”等药物治疗,能耐受日常活动。2天前患者受凉后感鼻塞,轻微咳嗽、咳少量白痰,伴胸痛、胸闷不适加重,性质同前,持续1-5分钟左右,测血压160/100mmHg,服用上述药物及休息后症状略缓解,无恶心、呕吐,无头晕,无夜间呼吸困难,双下肢无水肿,为进一步治疗收入我科。

既往史

既往明确的冠心病8年,自服药物具体不详,高血压病10年,规律口服倍他乐克,高胆固醇血症病史5年及吸烟史30年,否认肺结核、肝炎病史,否认输血、外伤史。

查体

T:36.5℃,P:95次/分,R:24次/分,BP:120/90mmHg
T:36.5℃,P:95次/分,R:24次/分,BP:120/90/mmhg。老年男性,神志清,精神欠佳,口唇无紫绀,咽无充血,颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度及触觉语颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心界略向左扩大,心律95次/分,律齐,心音稍低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹饱满,无压痛及反跳痛,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及,腹叩鼓,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),双下肢无明显水肿。患者神志清,精神欠佳,舌质暗,苔薄白,脉弦。

辅助检查

心电图:窦性心律,大致正常。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:胸痹 气虚血瘀 西医诊断:1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级 2.高血压病3级(极高危) 3.高胆固醇血症

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断: 1)胁痛:气郁日久,血流不畅,瘀血停积,胁络阻痹,出现胁痛;或强力负重,胁络受伤,瘀血停留,阻塞胁络,致使胁痛。 2)真心痛:以胸痛为主,常伴濒死感、大汗淋漓,"手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死",尚需进一步鉴别。 2.西医鉴别诊断: 1)急性心肌梗死:多有典型心前区疼痛、胸闷等症状,疼痛程度较平时明显加重,含化硝酸甘油不易缓解,心电图可出现ST段弓背样抬高或ST段明显下移,可伴有动态改变,心肌酶学检查可出现异常并有动态改变。该患者心电图未见ST段弓背样抬高或ST段明显下移,急性心梗可能不大,可进一步化验心肌坏死标志物明确。

诊治经过

入院后给予一级护理,低盐低脂饮食,完善各项化验检查,.给予抗血小板、营养心肌、改善心肌缺血、降压、调脂等治疗。中医给予补益心气、活血化瘀为法,方以保元汤合桃红四物汤加减,整方如下: 党参20g黄芪15g炒白术15g茯苓10g 桂枝15g赤芍10g白芍10g当归10g 生地15g葛根20g麦冬15g甘草5g 3剂水煎服400ml

诊断结果

中医诊断:胸痹 气虚血瘀 西医诊断:1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级 2.高血压病3级(极高危) 3.高胆固醇血症

【分析总结】


纵观气舌脉证,中医当属胸痹心痛范畴,证属气虚血瘀,其病机有虚实两方面,实为血瘀,痹阻胸阳,阻滞心脉;虚为气虚,心脉失养。病位在心,涉及肝、肺、脾、肾,患者外感邪毒,内舍于心,耗伤气血,心气不足,鼓动不力,心血运行受阻,发为血瘀,气虚导致胸闷、乏力,动则加重,气虚血瘀,故面色晦暗,口唇紫暗,舌、脉均为佐证。胸痹心痛虽属内科急症、重症,但只要及时诊断处理,辨证论治正确,患者又能很好配合,一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治,或患者不遵医嘱,失于调摄,则病情进一步发展,瘀久化热,毒瘀互结,伤及脉络,毒瘀致变,即可出现卒心痛。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
高江卫 中西医结合科医师

谢谢老师分享,受益匪浅

孙辉 全科医师

瓜蒌薤白汤 半夏苦酒汤加减

肖枫 中医综合科医师

感谢同行分享的经典病例

肖枫 中医综合科医师

非常感谢同行分享的病例

肖枫 中医综合科医师

坚持每天打卡,感谢爱爱医

徐小叶 中医综合科医师

感谢同行分享经典病例!

郑峰 肿瘤综合科副主任医师

中医治疗仍然有一席之地,不能摒弃