心绞痛心前区疼痛一例
发布人：
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-09-20 14:39
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【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
患者主因"间断心前区疼痛10余天"入院；
现病史
本次发病缘于10余天前患者无明显明显诱因出现心前区疼痛，每次发作为凌晨四五点左右，以胸骨下段为著，性质剧烈，伴胸闷、周身大汗，持续约2分钟自行缓解，无肩背部放射性痛，平素剧烈活动有气短症状，偶有烧心，无咳嗽及咳痰，无恶心、呕吐，当地给予输液治疗（自诉有奥美拉唑、阿莫西林克拉维酸钾、清开灵等），上述症状仍反复发作，今为求明确诊治而来我院。门诊以"心绞痛"收入院。患者自发病以来神志清、精神可，饮食、睡眠可，小便正常，大便干。
既往史
既往诉"胃炎"病史10余年，平素间断口服奥美拉唑治疗，否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史，否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：150/100mmHg
神志清，精神可，呼吸平稳，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，口角不偏，伸舌居中，双侧颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律61次/分，律齐，心音可，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧Babin ski征均阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 2.慢性胃炎 3.高血压
鉴别诊断
1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。2.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心动图I导联S波加深，III导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食；氧气吸入，治疗上给予口服阿司匹林肠溶片、地尔硫卓、消心痛、辛伐他汀；静点硝酸甘油、冠心宁、银杏达莫、奥美拉唑等以抗凝、抗血小板聚集、改善冠脉循环、活血化瘀、保护胃粘膜等对症支持治疗。向家属交待病情，患者病情不稳定，随时有可能出现病情加重，心肌梗塞，心脏猝死等可能，新入病人，多观察。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 2.慢性胃炎 3.高血压
【分析总结】
心绞痛多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因，发作时立刻休息，患者一般在停止活动后症状即可缓解，较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂，这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加血流量外，还通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。平时要宜尽量避免各种诱因。调节饮食，特别是进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担。
病例来源：爱爱医
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