胆管癌术后患者一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2019-11-05 19:58
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【病案介绍】
主诉
胆管癌支架术后10天
现病史
患者1月来无明显诱因开始出现皮肤巩膜黄染，纳差腹胀，偶有恶心，无呕吐腹泻，无寒颤发热，无腹痛便血，在我院住院（具体不详）考虑胆管占位，后至徐州二院住院确诊为胆管癌，予以ERCP下支架植入，术后恢复尚可，为进一步中西医结合治疗来我院住院。发病以来患者神清精神萎靡，无寒颤发热，无异常汗出，无头痛胸痛，无肢体抽搐，进食睡眠差，皮肤黄染，二便基本正常。
既往史
既往否认高血压，糖尿病病史，否认手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核等传染病病史，否认特殊不良嗜好。
查体
T：36.6℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：120/65mmHg
T:36.6℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:120/65/mmhg。精神萎，面色少华，扶入病房，自主**，查体合作，舌淡红苔薄腻，脉滑。全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及明显舒张期杂音。腹软，右侧腹部压痛，莫氏征（+），肝脾肋下未触及,麦氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音基本正常。脊柱四肢无畸形，活动可；四肢肌力级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。
辅助检查
彩超：阻塞性黄疸、胰头部囊实性包块、胆囊大伴毛糙稍厚、胆汁粘稠伴胆总管近端增宽内胆泥、左肾囊肿、少量腹腔积液；上腹部CT：肝内胆管扩张、胆总管扩张、胆囊增大、脾大、左肾囊肿。血生化：ALT225、AST250、GGT1048、总胆红素402.9、直接胆红素312.5、间接胆红素90.4.
【诊治过程】
初步诊断
胆管癌支架术后
鉴别诊断
1、肠梗阻：有类似腹痛恶心症状，多伴有停止排便排气，腹部平片见气液平等可鉴别。
2、急性胰腺炎：多有胆道疾病或暴饮暴食病史，突发疼痛，腹部彩超或CT可见胰腺水肿或周围可见絮状分泌物，查血、尿淀粉酶等指标升高等可资鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查：血尿粪常规、肿瘤指标等以明确诊断；清淡饮食，保持心态平和，注意休息，避免受凉；药物予亮菌甲素、丁二磺酸腺苷蛋氨酸消炎利胆，奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃肠道，异甘草酸降低转氨酶，茵栀黄利湿退黄及防范并发症对症处理。中医以黄疸辨，行气疏肝、活血利湿为法，茵陈术附汤加减，经治疗患者好转出院。
诊断结果
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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