主诉

扪及下腹包块半年

现病史

患者平素月经规则， ? ，量中，暗红色，无痛经。患者半年前扪及下腹质地较硬的包块，无下腹胀痛，月经正常，未做检查及治疗。2月前开始月经来潮后觉下腹胀痛，自行在当地抗炎治疗。2018年11月3日在应城市第二人民医院B超检查提示"子宫多发性肌瘤"。今来我院要求手术治疗，门诊检查后以"子宫肌瘤"收入院。 发病期间，精神尚可，食欲正常，大小便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史，有"风湿性关节炎"病史数年，无症状，未做治疗。25年前因"孕6月前置胎盘流产"大出血行输血治疗。20+年前行结扎术，4年前在我院行"卵巢囊肿剥除术"，否认肝炎结核病史及药物过敏史，无外伤史。

查体

T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
T:36.2℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:140/90/mmhg。神清，一般情况好，心肺未闻及明显异常，下腹见一纵形手术疤痕，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，下腹可触及质硬包块，上界达脐下2指，无压痛。双肾区无叩击痛，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。 妇科检查：外阴已婚经产型，**畅，有少许乳白色分泌物，宫颈轻糜，无触血，子宫平位，约18×15㎝2大小，质硬，无压痛，不能活动，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

2018年11月3日在应城市第二人民医院检查：B超：子宫多发性肌瘤（宫壁回声不均实质内可见几个大小不等稍强回声团块，边界清晰，内部回声不均，其中较大，大小为8.85×6.57㎝）.AFP/CEA/CA125/HCG均正常。 2018年11月5日我院检查：**镜：**宫颈未见明显异常。宫颈TCT：良性反应性改变。 入院检查：心电图：窦性心动过缓，胸导联QRS波低电位。B超：心脏各结构形态及瓣膜活动未见明显异常；双侧颈动脉内膜中膜稍增厚；双下肢深静脉血流通畅，双下肢动脉轻度硬化伴多发细小斑块；符合轻度脂肪肝声像图，胆囊结石。胸片正常。盆腔CT：盆腔内占位性病变，考虑来源于子宫可能，陶氏腔积液。动态心电图：窦性心动过缓，室上性早搏有4次，阿托品试验阴性。(2018-11-07)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体 152.72 mIU/ml↑、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 0.01 NCU/ml、乙肝核心抗体 0.19 NCU/ml、丙型肝炎抗体HCV 0.16 S/CO、HIV抗体 0.01 S/CO、梅毒螺旋体抗体 0.10 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO，甲状腺功能(三项）:游离三碘甲状原氨酸 5.03 pmol/L、游离甲状腺素 12.80 pmol/L、促甲状腺素 1.75 u IU/ml，凝血全套:凝血酶原时间 10.80 sec、活化部分凝血活酶时间 28.30 sec、纤维蛋白原 3.08 g/L、凝血酶时间 14.50 sec，肝肾功能:谷丙转氨酶 13 U/L、总蛋白 73.7 g/L、肌酐 56.7 umol/L、二氧化碳结合率 25.7 mmol/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 5.46 mmol/L，血清电解质测定:钾 4.21 mmol/L、钠 140.2 mmol/L，血脂+血糖:总胆固醇 5.93 mmol/L、甘油三酯 1.97 mmol/L↑、高密度脂蛋白 0.99 mmol/L，心梗三项:肌钙蛋白 0.50 ng/ml、肌红蛋白 30.0 ng/ml、肌酸激酶 2.50 ng/ml，尿常规检查:酮体 Neg 0 umol/L、蛋白 Neg 0 g/L，全血细胞计数+五分类:白细胞 3.6 10^9/L、血红蛋白 93 g/L↓、血小板 231 10^9/L、中性细胞比率 56.4 %。血型A型RH（+）

初步诊断

盆腔包块：子宫肌瘤（巨大） 卵巢肿瘤？ 继发性贫血

鉴别诊断

卵巢肿瘤：附件区可触及包块，B超可协助。

诊治经过

1、完善相关辅助检查。如肝肾功能等。2、择期手术。 麻醉方式：气管插管加静吸复合全麻 患者入室，开放外周大静脉，常规监测NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩给氧去氮数分钟，静脉快速诱导（长托宁0.3毫克，***3毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺苯16毫克）成功后经口明视插入气管导管，纤维喉镜镜检确认在气管内后（导管内径7mm到门齿深度22cm）妥善固定导管及牙垫接麻醉机行控制呼吸，手术开始，维持用吸入七氟烷及静脉泵注丙泊酚**。术中平顺，小剂量泵注右美，监测肌松，术毕停药，患者逐渐苏醒，清醒后对答切题，握拳有力，吸净气管导管及口腔内分泌物，拮抗（拮抗剂：阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克静注）后拔除气管导管，不吸氧观察10min，SPO2维持95%以上送回病房交班，接PCIA。嘱给氧继续监护生命体征。

诊断结果

子宫颈肌瘤 子宫肌瘤 继发性贫血 窦缓

该患者术前诊断较明确，有手术指征。患者有强烈手术需求。 术前访视时患者诉因4年前实施腰硬联合麻醉感觉极度恐惧不适，此次拒绝实施椎管内麻醉，遂选择全身麻醉。 患者既往有风湿性关节炎病史，但是未服药治疗，贫血一般乃子宫肌瘤继发症状，血红蛋白 93 g/L，暂时不需输血，但术中已备血；窦缓已做阿托品试验阴性，排除病窦等，备阿托品或去甲肾，心肺功能基本正常，ASA2—3级，全麻无禁忌症。遂实施气管插管加静吸复合全麻。术中因瘤体较大，右美小剂量泵注镇静，术中血压平稳，心律45—70BPM，未处理，术毕停药后患者苏醒迅速，诉伤口轻微痛，接PCIA回病房。 对于巨大子宫肌瘤患者，麻醉方式一般可选椎管内麻醉或全麻，全麻可实施气管插管全麻及喉罩全麻，综合考虑患者两次手术史及经济状况最终选择气管插管全麻。麻醉效果优，患者满意度高。术中需注意麻醉深度，麻醉过浅发生严重牵拉反应容易导致心搏骤停，必要时阿托品或去甲肾干预。术后嘱继续给氧及监护仪监测生命体征。 术后行抗炎对症支持等治疗（因本手术有**切口，可能发生上行感染，加之患者贫血，因此抗生素选择头胞噻肟及奥硝唑联合抗感染治疗）。腹部加压砂袋，患者心律若低于50BPM给予阿托品肌注，密切观察病情变化。切除物送病检。 术后尤其注意生命体征及尿量变化。