脾亢脾切除术后高血压患者行右胫腓骨切开复位加内固定术的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-11-12 08:31
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【病案介绍】
主诉
摔伤右小腿感疼痛肿胀一小时
现病史
患者诉一小时前因外伤致伤右小腿部，当即感右小腿部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片后以右胫腓骨粉碎性骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。
既往史
自诉既往有丙肝病史，4年前行脾亢脾切除术，有高血压病史，间断口服药物降压，否认糖尿病，肾病病史，无药物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：137/83mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:21次/分,BP:137/83/mmhg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。
专科情况：右小腿明显肿胀、压痛，活动受限，可查及骨擦感，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。
辅助检查
门诊资料: 右胫腓骨正侧位片：右胫腓骨中远端粉碎性骨折
查血：正常，凝血功能正常，
【诊治过程】
初步诊断
1.右胫腓骨中远端粉碎性骨折 2.丙肝
鉴别诊断
该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。
诊治经过
1.完善相关检查;
2.行急诊骨牵引，抗感染活血治疗，择期手术治疗。
3.观察病情变化，
4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。
麻醉方案：椎管内麻醉或外周神经阻滞
麻醉经过：入室开放静脉输液，常规监测NIBP SPO2 HR RR 等，血压偏高，暂未降压，左侧卧位下取L3-4硬膜外穿刺，成功后腰麻**入，见脑结业流出通畅给予腰麻药（0.5%左布比卡因14毫克），向头置管3.5厘米回抽无血及脑脊液后妥善固定备用。术中平面（）固定后控制降压，右美泵注镇静，术中患者平顺，术毕接PCEA回病房交班。嘱给氧继续观察。
诊断结果
1.右胫腓骨中远端粉碎性骨折 2.丙肝 3 高血压
【分析总结】
这是一例因有偿献血罹患丙肝肝硬化脾亢脾切除术后合并高血压的女患行右胫腓骨切开复位加内固定术的麻醉病例。患者明确外伤史，有X片，诊断明确，30年前***罹患丙肝，4年前因脾亢行脾切除术，近期在感染科治疗，服用印度抗病毒药吉三代复查病毒未**，有高血压病史，间断服用硝苯地平缓释片，治疗不规律，但是血压一直控制在140/90毫米汞柱以下，心电图示非特异性T波异常，X线示双肺未见明显异常，余结果基本正常，肝肾功能凝血功能正常，脊柱无异常，无椎间盘突出病史，可以实施椎管内麻醉或外周神经阻滞或全身麻醉，与患者及家属沟通，患者选择椎管内麻醉+基础麻醉+镇静，麻醉经过平顺，术毕行术后镇痛 ，麻醉满意度高。此类病人术中血压不宜过低，如失血量大考虑**或输血治疗，必要时血管活性药物保护重要脏器，术后应注意查血分析及凝血功能，必要时应用抗凝治疗，防止DVT引起栓塞。
病例来源：爱爱医
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