脑梗死致右侧肢体瘫痪、失语患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-10 02:24
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体瘫痪、失语半个月。
现病史
患者入院前半个月余无明确诱因突发言语不利，病情逐渐加重，失语，右侧肢体瘫痪，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无二便失禁。于秦皇岛市第一医院查头部CT提示左侧基底节区低密度影，诊断“脑梗死、高血压病3级”，给予输液等药物治疗（具体不详）。病情好转后出院。仍右侧肢体活动不利，失语。为行康复治疗入我科。
既往史
有”高血压”病史10余年，血压最高达190/110mmhg，间断服用“硝苯地平缓释片”等药物治疗。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.5℃，P：66次/分，R：17次/分，BP：180/90mmHg
T:36.5℃ ,P:66次/分,R:17次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，运动性失语，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律66次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部外形正常，全腹柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢I期。右上肢肌张力略增高，Ashworth分级I级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：大致正常心电图。头颅CT：左侧颞顶枕叶腔隙灶，脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予消栓肠溶胶囊口服以活血通络，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，硝苯地平缓释片口服以降压，阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集。血塞通静点以活血化瘀，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗予中频、低频脉冲电疗法等促进神经肌肉功能恢复，四肢联动、减重支持系统等改善患者下肢负重能力，超声波治疗联合治疗以改善脑血流，针灸治疗以活血通络。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的肢体活动障碍，言语障碍，血压偏高。要注意饮食控制，不要吃太油腻食物，坚持服用硝苯地平缓释片等降压药物治疗，控制好血压。适当锻炼。做好康复训练，重点提高右侧肢体运动功能，改善言语功能，提高生活自理能力，降低致残率。可以采取针灸治疗、激光治疗等方法，促进神经肌肉功能恢复。坚持服用阿司匹林肠溶片等药物，抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，预防复发。
病例来源：爱爱医
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