【病案介绍】
主诉
发热，咳嗽、咳痰3天
现病史
患者于3天前无明显诱因的出现发热，最高体温为40℃，伴咳嗽咳痰，多为白色粘痰,伴乏力，伴畏寒寒颤、无盗汗，无胸痛咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，患者自行给予药物治疗，效果欠佳，仍有发热咳嗽不适，偶感头痛不适，无恶心呕吐，无腹痛腹泻患者，今为求进一步诊治来医院门诊就诊行胸部正侧位片示左下肺炎症性改变，门诊以肺炎收入院患者本次发病以来神志可，精神差，饮食睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。
既往史
既往青霉素过敏史。否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认慢性支气管炎病史，嗯，否认传染病便是预防接种按规定，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物过敏史。
个人史
出生于当地，生长于当地，否认吸烟，是否认饮酒史,否认工业毒物、粉尘、放射物接触史，否认食物过敏史
查体
T：42℃，P：112次/分，R：22次/分，BP：119/77mmHg
T:42℃ ,P:112次/分,R:22次/分,BP:119/77/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主**，神志清楚，言语清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无蜘蛛痣；，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无头部包块，年检正常结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，双瞳孔对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛轻，听觉测试无障碍，比外形正常，嗅觉正常，口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大，颈无抵抗，颈动脉正常波动，无路张气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，**正常对称，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音心，前区无隆起，心尖波动正常，心浊音界无明显扩大，心律112次/分，律齐无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块，肝脏肋下无触及，剑突下未触及，墨菲氏征阴性，脾肋下未触及肝，肾脏未触及，膀胱无充盈，肾及输尿管无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，嗯生殖器未查，**直肠未查，脊柱正常活动度正常，四肢正常运动正常，关节无红肿，无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查
胸部正侧位片示：左下肺炎性改变。CRP:61.7,WBC:10.28*109/L.
【诊治过程】
初步诊断
肺炎。
鉴别诊断
干酪性肺炎：肺结核常有较长一段时间的低热盗汗，痰中可找到抗酸杆菌，痰培养可有结核菌生长，结核菌素试验阳性；，x线及胸部ct检查显示肺结核病到多在两肺上叶的尖后段和下叶的背段，可形成为空洞和周围卫星，病灶久不消散，本病例为急性起病，不具备上述特点，故肺炎的可能性大，但如果抗生素治疗，体温无明显下降，肺内病灶不吸收，可进一步行结核菌素试验痰抗酸杆菌检查，排除肺结核可能
诊治经过
患者入院后完善相关检查：胸部CT：左肺下叶炎症，建议必要时复查，CRP:117.5mg/l，予头孢西丁抗感染，溴己新抗感染，患者治疗7天好转出院。痰培养鲍曼不动杆菌对头孢西丁敏感。
诊断结果
社区获得性肺炎
病例来源：爱爱医
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全部评论
本例患者，年轻男性，有咳嗽，咳痰，发热的病史，往往可能还有诱因，比如受凉，感冒，淋雨劳累等，该患者经胸片和胸部ct诊断为左肺炎。但肺部听诊未发现明显的阳性体征，并且痰培养的化验单，虽然培养出了鲍曼不动杆菌，但报告单也没发现对头孢西丁敏感，所以是不是作者笔误？？？