主诉

间断性胸闷、心悸、气短23年，再发加重5天

现病史

23年前由于劳累时出现胸闷、心悸、气短，无胸痛、晕厥，无恶心、呕吐等不适，持续约2分钟，休息后即缓解，未予以重视；21年前上述症状反复发作，多以劳累或情绪激动时发作，持续约5-10分钟不等，休息或含服数粒“速效救心丸”后症状即缓解，曾多次就诊本市三甲医院均被诊断为“冠心病，心律失常、心房颤动”，住院给予扩冠、营养心肌等治疗后好转（具体用药及剂量不详），出院后间断口服“复方丹参滴丸270mg、3次/日，单硝酸异山梨酯片20mg、2次/日，拜阿斯匹灵片100mg、1次/日”等药物，症状控制稳定；2年前由于反复出现晕厥，就诊外院被诊断为“慢性心力衰竭，病态窦房结综合征”，给予植入“单腔起搏器”治疗后好转，出院后间断口服“琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg、1次/日，**片20mg、1次/日，螺内酯片20mg、1次/日”等药物，症状控制稳定；5天前由于受凉后感胸闷、心悸、气短加重，夜间不能平卧，同时伴有咳嗽、咳白色黏痰，无发热、咳血、盗汗，无胸痛及晕厥，自服“头孢克肟胶囊1.0g、2次/日，复方甘草片、4片、3次/日，**片20mg、1次/日，螺内酯片20mg、1次/日”等药物，咳嗽、咯痰稍减轻，但仍有胸闷、心悸、气短，现为进一步诊治于今日来我院，门诊以“慢性心力衰竭，冠心病、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级，病态窦房结综合征、单腔起搏器植入术后、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住院。

既往史

“高血压”病史30年，血压最高达195/90mmHg；“慢性阻塞性肺疾病”病史20年，反复出现咳嗽、咳痰、气喘；“腔隙性脑梗塞”病史10年，有间断性头晕；“慢性胃炎”病史5年；“甲状腺功能减低症”病史5年；“慢性肾功能不全”病史3年；“右肾囊肿”病史3年；“中度贫血”病史3年；“双侧胸腔积液”病史2年；“高尿酸血症”病史2年；否认糖尿病、甲亢等慢性病史；否认肝炎、结核等急慢性传染病史；否认外伤及输血史，预防接种史不详。否认药物、食物及花粉过敏史。

查体

T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg
发育正常，营养中等，表情自如，面色淡白，被动体位，轮椅推入病房，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹。皮肤温度正常，弹性正常，无肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，头颅无畸形，无压痛，未触及包块。双眼睑无水肿，双侧睑结膜苍白。巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏。外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，双耳听力正常。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻通气良好，各鼻窦区无压痛。口唇微发绀，口腔无特殊异味，伸舌无偏斜，口腔粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，牙齿排列整齐，牙龈正常，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，双侧颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺对称、无肿大。胸廓呈桶状胸，双肺呼吸动度一致，呼吸频率20次/分，节律整齐。胸骨无压痛，双侧语颤相等，无胸膜摩擦感，双下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧1.0cm处，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界向两侧扩大，心律78次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分，未闻及血管杂音，未闻及气过水音。外阴及肛门未查。脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，活动正常。四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无静脉曲张，无杵状指（趾），双下肢压陷性水肿。双侧足背动脉搏动有力。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，双侧巴彬氏征、霍夫曼征、戈登征均为阴性。脑膜刺激征：布氏征、克氏征均为阴性。

辅助检查

1.血细胞+五分类：WBC4.79x109/L，中性粒百分比85.2%，RBC3.03x1012/L，HGB81g/L，HCT25.2%； 

2.肾功：尿素18.05mmol/L，肌酐157umol/L，胱抑素C2.47mg/L，尿酸495umol/L，二氧化碳23.4mmol/L； 

3.脑钠肽5562pg/ml； 

4..空腹血糖、血脂六项、凝血四项均正常； 

5.心电图示：心房颤动，室性早搏，下壁及前壁心肌缺血； 

6.胸部CT示：左心室增大； 

7.心脏超声示：左房左室增大，主动脉瓣钙化；室间隔运动幅度减低，轻度肺动脉高压，左心收缩功能减低，心包少量积液，二尖瓣少量返流，EF47%。

初步诊断

1.慢性心力衰竭 2.冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅳ级 3.心律失常 室性早搏 病态窦房结综合征 单腔起搏器植入术后 4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 5.高血压3级（很高危） 6.脑梗塞 7.慢性胃炎 8.慢性肾功能不全 9.甲状腺功能减低症

鉴别诊断

本病应与急性心肌梗死相鉴别；急性心肌梗塞多有典型胸闷、胸痛、气短症状，持续时间较长，多大于30分钟，含服硝酸酯类效果不明显，心电图有ST-T动态演变，心肌酶谱、肌钙蛋白阳性，冠脉造影可明确诊断；

诊治经过

住院后给予阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，贝那普利片降压抑制心室重构，比索洛尔片降低心肌耗氧量、改善心肌供血，***片增强心肌收缩力，**片、螺内酯片利尿、减轻心脏前负荷，环磷腺苷注射液营养心肌，单硝酸异山梨酯注射液扩冠改善心肌供血，注射用头孢甲肟抗感染，尿毒清颗粒通脏降浊，健脾利湿，活血化瘀治疗。通过住院9天治疗，患者胸闷、气短、咳嗽、咳痰、双下肢水肿消失。

诊断结果

1.慢性心力衰竭 2.冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅳ级 3.心律失常 室性早搏 病态窦房结综合征 单腔起搏器植入术后 4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 5.高血压3级（很高危） 6.脑梗塞 7.慢性胃炎 8.慢性肾功能不全 9.甲状腺功能减低症

慢性心力衰竭合并肾功能衰竭是临床常见病及高危病，容易出现恶性心律失常、室速、室颤、猝死等，特别是高龄患者向家属交代清楚，预后不良。临床治疗主要是保护肾功、利尿、扩冠、营养心肌、降低心脏负荷等对症治疗。