摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死恢复期,右侧半身不遂伴冠心病者联合治疗方式有哪些?

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2021-11-17 16:02

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脑梗死(恢复期) 右侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

【治疗方案】予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集,替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平片口服以降压等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.脑梗死(恢复期) 右侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

【病案介绍】

主诉

右侧半身不遂2个月,加重1天

现病史

患者缘于2个月前无诱因出现右侧肢体活动不利,不能行走与持物,偶有头痛、头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,无口角偏斜,就诊于青龙县医院,诊断为“脑梗死”,并予以“丁苯酞、舒血宁、奥扎格雷钠”等药物对症治疗,症状好转后出院。1天前患者右侧肢体活动不利加重,不能行走,偶有头晕,昏沉不适,无恶心呕吐,无二便失禁。在家未予治疗,为明确诊治,今入我院治疗。

既往史

有”高血压”病史10余年,最高达“230/110mmHg”,自服“苯磺酸氨氯地平片”等降压药物,血压控制不佳。”冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年。“否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:100次/分,R:16次/分,BP:180/90mmHg
神清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语流利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:右上肢III期,右手I期,废用手,腕背伸不充分,右下肢III期,踝背屈未引出。坐位平衡2级,立位平衡1级,肌张力尚可,感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

辅助检查

心电图:窦性心律,100次/分, 广泛导联缺血性ST-T改变。头颅CT:左侧基底节区腔隙灶,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死(恢复期)  右侧偏瘫  2.高血压病3级(极高危)  3.冠状动脉粥样硬化性心脏病   缺血性心肌病

鉴别诊断

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度影。

2.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。中风护理常规,内科Ⅱ级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集,替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平片口服以降压,阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块。复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复,超声联合治疗改善预后。

诊断结果

1.脑梗死(恢复期)  右侧偏瘫  2.高血压病3级(极高危)  3.冠状动脉粥样硬化性心脏病   缺血性心肌病

【分析总结】


本例患者属于脑梗死恢复期,右侧肢体活动不利,血压偏高。要注意饮食控制,坚持服用氨氯地平片、替米沙坦片等药物治疗,控制好血压,消除致病危险因素。适当锻炼,做好康复训练,改善右侧肢体肌力,提高生活自理能力。关注心脏情况,避免劳累。

病例来源:爱爱医

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