【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂1月，加重伴言语謇涩1天。
现病史
患者缘于1月前无诱因出现左侧肢体活动不利，尚能行走及持物，就诊于当地诊所，考虑“急性脑梗死？”，予以“阿司匹林、中风再造丸”等药物对症治疗，症状略有好转。1天前患者症状加重，左侧肢体活动不利，言语謇涩，无饮水呛咳，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无口角偏斜，在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
体质尚可，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：15次/分，BP：120/90mmHg
T:36.5℃ ,P:84次/分,R:15次/分,BP:120/90/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语不利，构音欠清晰，尚能表达语意，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢Ⅳ期，左下肢Ⅳ期，肌张力可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕可完成。
辅助检查
头颅CT: 右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶，脑白质疏松。心电图示：窦性心律，心律84次/分 。
【诊治过程】
初步诊断
多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，丁苯酞胶囊口服以改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以改善脑功能，肌氨肽苷静点以改善肌力。康复治疗予激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍
病例来源：爱爱医
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