【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩10天。
现病史
患者缘于10天前在睡觉时无明确诱因突发右侧半身不遂，不能持物及站立。言语含混不清，头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。急入我院脑病科住院治疗，头颅CT检查提示: 左侧额颞顶叶及左侧基底节区缺血性脑梗塞，右枕叶及额叶深部缺血性病变，左侧半卵圆中心腔隙灶。脑萎缩。予“甘油果糖、甘露醇、丁苯酞、血栓通”等药物治疗，头晕减轻，仍右侧半身不遂、言语蹇涩。为行康复治疗，今转我科治疗。
既往史
体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg
T:36.4℃ ,P:74次/分,R:16次/分,BP:110/70/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢II期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，74次/分，电轴左偏。头颅CT: 左侧额颞顶叶及左侧基底节区缺血性脑梗塞，右枕叶及额叶深部缺血性病变，左侧半卵圆中心腔隙灶。脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死（急性期） 右侧偏瘫 言语障碍
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶；
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，阿司匹林肠溶胶囊、氯吡格雷片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，血塞通静点以活血化瘀，丁苯酞注射液静点以改善脑血管灌注，甘露醇、甘油果糖静点以降颅压，肌氨肽苷静点以营养神经。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物电反馈、低频电治疗、中频治疗、拔罐疗法、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗改善脑血流，气压治疗预防静脉血栓，起立床训练平衡功能，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
脑梗死（急性期） 右侧偏瘫 言语障碍
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论