脑梗死（恢复期）右侧偏瘫伴言语障碍患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 10:38
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体瘫痪、言语蹇涩10天。
现病史
患者缘于入院前10天无明确诱因突发右侧肢体活动不利，不能持物及行走，言语蹇涩，能听懂他人讲话，部分不能表达，无吞咽困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，于青龙县人民医院查头部CT提示左侧基底节区低密度影，诊断“脑梗死”，在当地诊所给予输液等药物治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，仍右侧肢体活动不利，尚能在他人搀扶下行走，仍不能持物，言语欠流利，为行康复治疗入我科。
既往史
有”高血压”病史5年，最高血压200/100mmHg，坚持口服“硝苯地平缓释片”治疗，”2型糖尿病”病史15年，口服“二甲双胍缓释片”治疗，血糖控制尚可。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：180/90mmHg
T:36.4℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，言语欠流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律72次/分，心律齐，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。未闻及颈部血管杂音。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力差。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢III期。右侧肢体肌张力低，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图示：窦性心律，72次/分，心电轴左偏。头颅CT示：1.左额叶缺血性脑梗塞 2.左侧放射冠区腔隙灶 3.脑萎缩。空腹血糖：7.9mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予通心络胶囊口服以活血通络，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压，二甲双胍缓释片口服以降糖，肌氨肽苷静点以营养神经，谷红注射液静点以改善微循环；康复治疗予中频电、拔罐中频治疗、低频、激光疗法以促进神经肌肉功能恢复，运动疗法以促进肢体运动功能恢复，电动起立床训练以改善平衡功能，超声波治疗联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者属于脑梗死恢复期，血压、血糖偏高。右侧肢体活动不利，言语障碍。要注意饮食控制，坚持服用硝苯地平缓释片、二甲双胍缓释片等药物治疗，控制好血压、血糖。适当锻炼，做好康复训练，提高右侧肢体肌力，改善言语功能，降低致残率，减少介助。
病例来源：爱爱医
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