摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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自发性气胸

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-11-06 14:47

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病例摘要

【基本信息】男,77岁

【病案介绍】

主诉

突发胸痛伴气促端坐呼吸一天

现病史

患者入院当天早晨因起床后咳嗽,突发胸痛不适,当时即感胸闷不适伴有心慌喘息,不能平卧休息。因患者既往有肺结核及长期咳喘病史,未行特殊检查治疗,自行家中休息无好转。后患者上述病情渐渐加重,明显呼吸困难伴少量出汗,被其家人送入当地卫生院检查治疗,行胸部X检查提示 右侧气胸,未能进一步治疗,要求转入我院检查治疗。病程中患者心慌喘息,无明显咳痰咳血,无明显心前区疼痛,无意识丧失,大便未解,小便少。***后,门诊行胸部CT及胸部X检查后,以肺气肿并自发气胸 肺结核收住院。 发病来,患者精神差,大便未解,小便少,少量进食流质饮食,体力有下降。

既往史

有结核病史十余年,现口服抗结核药物治疗,病情控制差。发现脑膜瘤病史两年。否认肝炎 高血压 糖尿病病史,无家族遗传病史。

查体

T:36.5℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:123/57mmHg
T:36.5℃ ,P:98次/分,R:20次/分,BP:123/57 /mmhg。体温:36.5℃;脉搏:98次/分;呼吸: 次/分;血压:123/57 mmHg。神志清,精神差,呈端坐呼吸,发育正常,营养不良,平车推入病室,自动**,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓不对称,锁骨上窝凹陷,右胸明显隆起,肋间隙增宽,叩诊鼓音,呼吸音消失,心尖波动位置左移。左肺呼吸音粗,可及啸鸣音,闻及干湿性啰音。心律98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,未见胃肠型及胃肠蠕动波,未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,上腹压痛未及反跳痛,murphy(-)。移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛,**及外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形功能障碍。生理反射正常存在,病理反射未引出。 专科检查:神志清,精神差,呈端坐呼吸,发育正常,营养不良,平车推入病室。胸廓不对称,锁骨上窝凹陷,右胸明显隆起,肋间隙增宽,叩诊鼓音,呼吸音消失,心尖波动位置左移。左肺呼吸音粗,可及啸鸣音,闻及干湿性啰音。心律98次/分,律齐,腹平软,其余肢体未见明显异常,外生殖器未见异常。

辅助检查

胸部CT示 自发性气胸

【诊治过程】

初步诊断

自发性气胸

鉴别诊断

患者目前诊断为肺气肿并自发性气胸诊断明确,需进一步完善辅检,明确导致气胸原因,一般老年气胸考虑 肺气肿肺大泡形成穿孔导致气胸,可为张力性或交通性气胸,肺结核导致气胸多合并血胸,肺部肿瘤导致气胸较少见,一般有肺部肿瘤确诊病史。

诊治经过

1.完善辅检明确诊断,排除手术禁忌。 2.行吸氧对症治疗。 3.尽早行胸腔闭式引流手术,改善患者症状。

诊断结果

自发性气胸

【分析总结】


患者精神可,进食差,呈半卧位,感轻度呼吸费力,昨日述排尿困难,已经行导尿治疗。查 神清,精神可,血压正常,吸氧情况下血压饱和度正常98左右,胸部切口敷料干燥,患者咳嗽时有少量气体从引流管溢出,水封瓶内盐水内有少量血性渗出呈淡红色,未见明显血凝块。右胸部切口周围皮下少量积气。给予调整引流管位置并给予局部加压,继续观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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