主诉

突发胸痛伴气促端坐呼吸一天

现病史

患者入院当天早晨因起床后咳嗽，突发胸痛不适，当时即感胸闷不适伴有心慌喘息，不能平卧休息。因患者既往有肺结核及长期咳喘病史，未行特殊检查治疗，自行家中休息无好转。后患者上述病情渐渐加重，明显呼吸困难伴少量出汗，被其家人送入当地卫生院检查治疗，行胸部X检查提示 右侧气胸，未能进一步治疗，要求转入我院检查治疗。病程中患者心慌喘息，无明显咳痰咳血，无明显心前区疼痛，无意识丧失，大便未解，小便少。***后，门诊行胸部CT及胸部X检查后，以肺气肿并自发气胸 肺结核收住院。 发病来，患者精神差，大便未解，小便少，少量进食流质饮食，体力有下降。

既往史

有结核病史十余年，现口服抗结核药物治疗，病情控制差。发现脑膜瘤病史两年。否认肝炎 高血压 糖尿病病史，无家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：123/57mmHg
T:36.5℃ ,P:98次/分,R:20次/分,BP:123/57 /mmhg。体温：36.5℃；脉搏：98次/分；呼吸： 次/分；血压：123/57 mmHg。神志清，精神差，呈端坐呼吸，发育正常，营养不良，平车推入病室，自动**，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓不对称，锁骨上窝凹陷，右胸明显隆起，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音消失，心尖波动位置左移。左肺呼吸音粗，可及啸鸣音，闻及干湿性啰音。心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，上腹压痛未及反跳痛，murphy（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，**及外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形功能障碍。生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科检查：神志清，精神差，呈端坐呼吸，发育正常，营养不良，平车推入病室。胸廓不对称，锁骨上窝凹陷，右胸明显隆起，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音消失，心尖波动位置左移。左肺呼吸音粗，可及啸鸣音，闻及干湿性啰音。心律98次/分，律齐，腹平软，其余肢体未见明显异常，外生殖器未见异常。

辅助检查

胸部CT示 自发性气胸

初步诊断

自发性气胸

鉴别诊断

患者目前诊断为肺气肿并自发性气胸诊断明确，需进一步完善辅检，明确导致气胸原因，一般老年气胸考虑 肺气肿肺大泡形成穿孔导致气胸，可为张力性或交通性气胸，肺结核导致气胸多合并血胸，肺部肿瘤导致气胸较少见，一般有肺部肿瘤确诊病史。

诊治经过

1.完善辅检明确诊断，排除手术禁忌。 2.行吸氧对症治疗。 3.尽早行胸腔闭式引流手术，改善患者症状。

诊断结果

自发性气胸

患者精神可，进食差，呈半卧位，感轻度呼吸费力，昨日述排尿困难，已经行导尿治疗。查 神清，精神可，血压正常，吸氧情况下血压饱和度正常98左右，胸部切口敷料干燥，患者咳嗽时有少量气体从引流管溢出，水封瓶内盐水内有少量血性渗出呈淡红色，未见明显血凝块。右胸部切口周围皮下少量积气。给予调整引流管位置并给予局部加压，继续观察病情变化。