脑梗塞合并冠心病阵发性意识模糊一例
发布人：
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2021-10-21 09:06
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【病案介绍】
现病史
患者家属代述患者于1天前无明显诱因出现意识模糊，阵发性发作，伴自言自语，行走不稳，头晕，呈天旋地转感，无发热，无头痛，无心慌及呼吸困难，无恶心、呕吐，在家未特殊处理，为求进一步诊治***。患者自发病以来，神志不清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便未诉异常。
既往史
既往"心脏病"病史多年，口服药物控制（具体药物及剂量不详）；"高血压病"多年，服药不规律，近期血压控制不详，现未服药；"帕金森综合征"多年，间断口服"苯海索片"；"失眠"病史多年，失眠时口服***治疗；"便秘"病史多年。否认"糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"等传染病病史。无药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg
意识模糊，精神差，呼吸平稳，言语不清晰，回答问题迟钝，有时不能正确回答，轮椅推入病房，自动**，查体欠合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射无反应，口唇紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在，双侧颈静脉无充盈，未见颈动脉异常搏动，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及杂音，心律84次/分，律齐，心音低顿，未闻及杂音。腹平，触软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。双下肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
颅脑CT：多发腔隙性脑梗塞，部分软化；脑白质病变 心电图：1.窦性心律2.ST段改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.冠心病 心肌缺血 3.高血压病
鉴别诊断
脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，测血压，氧气吸入；治疗上给予口服"双嘧达莫片、辛伐他汀片、硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片、氟哌塞吨美丽曲辛片、艾司唑仑片"；静点"甘露醇注射液、银杏达莫注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用奥扎格雷钠、维生素C注射液、维生素B6注射液"以改善脑循环、保护胃黏膜及对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞 2.冠心病 心肌缺血 3.高血压病
【分析总结】
脑梗塞是指因脑部血液**障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复，该患者合并冠心病，要同时治疗。
病例来源：爱爱医
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