主诉

胸下段食管痛术后6月余，化疗后3周。

现病史

患者于6个多前因“进食阻挡感2月余”就诊于我院，2月28日彩超示：“脂防肝：胆囊小降起病变，考虑胆固醇息肉”。3月9日行胃镜检查示：“距门齿32－36cm食道下段粘膜可见隆起及魔烂，镜身尚能通过，考虑食管下段占位，贲门功能减退；慢性非菱缩性胃炎”。3月10日活检病理示：“食管腺癌”。于3月13日就诊于上级医院，完善辅助检查，于3月16日在全麻下行左开胸食管癌根治术，手术顺利。3月18日术后病理示：“食管（胸下段）溃疡型中分化腺癌，肿物大小4×2．5×0．7cm，癌浸透管壁全层，脉管癌栓（＋）：标本两端切缘及另送（食管切缘）均未见癌；责门旁淋巴结（0／10）及（下段食管旁）淋巴结（0／4）均未査见转移癌”（病理号：1811180）。术后于4月 26日在该院复查胸部CT示：“食管癌术后改变；左肺下叶慢性炎症；冠状动脉钙化”，口服卡莫氟治疗，具体剂量不详。于5月10日至6月13日给予术后轴助放疗，已放疗25次，DT量5000c6y。期间于5月22日ロ服替吉奥60 mg bid dl－14治疗。于7月1日、7月26日、8月23日、9月21日给予PF方案化疗4周期：替加氟1．0d1－5＋亚叶酸钙0．3d1－5＋顺铂20mgdl－5，骨髓抑制川度。9月13日至该院复查PETCT检查示：“食管癌术后放化疗后改变，下吻合口处壁增厚，代谢增高，考虑肿瘤复发可能性大，上段吻合口壁略增厚并轻度代谢增高，考虑炎性病变，建议必要时结合内镜检查：双肺炎症：左侧肾上腺增粗，代谢增高，请随访：右肾囊肿；脊柱退行性变；双侧上颌窦囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。9月20日胃镜活检病理示：“食管吻合口粘膜慢性炎伴炎性肉芽组织并查见部分坏死组织，必要时可重取组织送检”。9月30日分子病理检验报告示：“推荐紫杉醇、长春瑞滨、长春碱类、伊立替康、吉西他滨，可选择铂类药物、培美曲塞、氟尿啶类，谨慎选择西妥昔单抗、帕尼单抗、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼，现为求进一步复查和治疗收住院。患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史

否认肝炎、结核等传染性疾史及密切接触史，否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾史，否认外伤及其他手术史，否认药物及食物过史。血型不详，无输血史，预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：128/84mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:128/84/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，左侧胸背部可见一长约22cm手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

2018－03－18术后病理 食管溃疡型中分化腺癌（济宁医学院附属医院）

初步诊断

食管癌术后放化疗后（ PT 3 NOMO）

鉴别诊断

患者术后病理示：食管溃疡型中分化腺癌，结合合其临床表现、治疗经过及影像学检查，认为其诊断、分期明确，可不与其他疾病鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，根据患者基因检测及化疗药物敏感性选择，给予TP方案全身化疗:多西他赛100mg d1+顺铂20mg d2-6，无明显化疗反应，好转出院。

诊断结果

食管癌术后放化疗后（ PT 3 NOMO）

该患者诊断明确，系胸下段食管腺癌，结合其术后病理癌浸透管壁全层，脉管癌栓（＋），可考虑术后辅助放化疗。患者已完成术后辅助放化疗疗，后PETCT提示术后复发，再次给予全身化疗控制病情。注意复查疗效。