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胸下段食管痛术后6月余,化疗后3周

王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师

更新时间:2018-11-02 14:46

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病例摘要

【基本信息】男,55岁,工人

【病案介绍】

主诉

胸下段食管痛术后6月余,化疗后3周。

现病史

患者于6个多前因“进食阻挡感2月余”就诊于我院,2月28日彩超示:“脂防肝:胆囊小降起病变,考虑胆固醇息肉”。3月9日行胃镜检查示:“距门齿32-36cm食道下段粘膜可见隆起及魔烂,镜身尚能通过,考虑食管下段占位,贲门功能减退;慢性非菱缩性胃炎”。3月10日活检病理示:“食管腺癌”。于3月13日就诊于上级医院,完善辅助检查,于3月16日在全麻下行左开胸食管癌根治术,手术顺利。3月18日术后病理示:“食管(胸下段)溃疡型中分化腺癌,肿物大小4×2.5×0.7cm,癌浸透管壁全层,脉管癌栓(+):标本两端切缘及另送(食管切缘)均未见癌;责门旁淋巴结(0/10)及(下段食管旁)淋巴结(0/4)均未査见转移癌”(病理号:1811180)。术后于4月 26日在该院复查胸部CT示:“食管癌术后改变;左肺下叶慢性炎症;冠状动脉钙化”,口服卡莫氟治疗,具体剂量不详。于5月10日至6月13日给予术后轴助放疗,已放疗25次,DT量5000c6y。期间于5月22日ロ服替吉奥60 mg bid dl-14治疗。于7月1日、7月26日、8月23日、9月21日给予PF方案化疗4周期:替加氟1.0d1-5+亚叶酸钙0.3d1-5+顺铂20mgdl-5,骨髓抑制川度。9月13日至该院复查PETCT检查示:“食管癌术后放化疗后改变,下吻合口处壁增厚,代谢增高,考虑肿瘤复发可能性大,上段吻合口壁略增厚并轻度代谢增高,考虑炎性病变,建议必要时结合内镜检查:双肺炎症:左侧肾上腺增粗,代谢增高,请随访:右肾囊肿;脊柱退行性变;双侧上颌窦囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。9月20日胃镜活检病理示:“食管吻合口粘膜慢性炎伴炎性肉芽组织并查见部分坏死组织,必要时可重取组织送检”。9月30日分子病理检验报告示:“推荐紫杉醇、长春瑞滨、长春碱类、伊立替康、吉西他滨,可选择铂类药物、培美曲塞、氟尿啶类,谨慎选择西妥昔单抗、帕尼单抗、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼,现为求进一步复查和治疗收住院。患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

既往史

否认肝炎、结核等传染性疾史及密切接触史,否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾史,否认外伤及其他手术史,否认药物及食物过史。血型不详,无输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:128/84mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:128/84/mmhg。老年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主**,査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,结膜无充血,现膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,左侧胸背部可见一长约22cm手术疤痕,愈合良好。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿,膝腱及跟腱反射存在,双侧巴彬斯基征阴性,脑膜**征阴性。

辅助检查

2018-03-18术后病理 食管溃疡型中分化腺癌(济宁医学院附属医院)

【诊治过程】

初步诊断

食管癌术后放化疗后( PT 3 NOMO)

鉴别诊断

患者术后病理示:食管溃疡型中分化腺癌,结合合其临床表现、治疗经过及影像学检查,认为其诊断、分期明确,可不与其他疾病鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查,排除化疗禁忌症,根据患者基因检测及化疗药物敏感性选择,给予TP方案全身化疗:多西他赛100mg d1+顺铂20mg d2-6,无明显化疗反应,好转出院。

诊断结果

食管癌术后放化疗后( PT 3 NOMO)

【分析总结】


该患者诊断明确,系胸下段食管腺癌,结合其术后病理癌浸透管壁全层,脉管癌栓(+),可考虑术后辅助放化疗。患者已完成术后辅助放化疗疗,后PETCT提示术后复发,再次给予全身化疗控制病情。注意复查疗效。

病例来源:爱爱医

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