主诉

【病历摘要】
【诊疗经过】 患儿入院后诊为肺炎合并呼衰、心衰。患儿高热及咳喘持续，6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见大片阴影（图1A）。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒、化痰、平喘、强心、利尿激素，持续肺内正压（CPAP）呼吸支持等治疗后，患儿热退，复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续，双肺可闻及大量喘鸣音及细湿啰音，对支气管扩张药治疗无反应。于住院第56天，患儿咳喘症状仍持续，但体温正常，生命体征平稳，精神反应可，较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿啰音。心腹无显著异常。复查血气PO257.3mmHg,CO2CP41mmHg,SO289%.复查X线胸片：双肺纹理粗多、模糊，未见具体片状影（图1B）。做高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结（图2A）。肺功能显示，有重度小气道阻塞性通气功能障碍，达峰容积比17%,达峰时间比21%.肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低（图3）。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。予以**2mg/kg·d口服，小剂量红霉素3mg/kg·d口服。同时予吸氧、布**及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。
【随访结果】 ：患儿出院后1个月复查，咳喘症状持续，较住院时无明显变化，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大。无发热。查体体征基本同前所述。复查HRCT示：两肺透光度不均匀，两侧上肺野内可见多个形态不规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著。较前有加重（图2B）。复查肺功能仍示重度小气道阻塞性通气功能障碍。达峰容积比11%,达峰时间比16%.较前进一步加重。继续予以激素口服及小剂量红霉素口服治疗。
【病例分析】 该病例特点：（1）患儿为8个月小婴儿，起病急，病史短。（2）以发热、咳嗽、喘息为主要表现，经积极治疗后热退，但咳喘症状持续，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大。无发热。（3）既往体健，否认反复咳喘、湿疹病史，否认食物、药物过敏史，否认异物吸入史。无哮喘家族史。无结核等传染病接触史。（4）入院查体T38.8℃，R50次/分，烦躁，面色灰白，呼吸促，呼吸动度大，三凹征阳性，口周发青，口唇略发绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及细湿啰音。心音有力，律齐，未闻杂音。腹平软，肝肋下3.5cm.双下肢不肿，无杵状指趾。病程第56天，无患儿无发热但咳喘症状持续，查体：较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿啰音。心腹无显著异常。患儿出院1个月后复查时查体基本同前。（5）实验室检查血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞30.7%,淋巴细胞69.3%,血红蛋白、血小板和血沉正常。CRP22mg/L.PPD（-）。血气示低氧血症和高碳酸血症，腹B超未见异常。胸片印象：肺炎。6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见大片阴影。呼吸道分泌物抗原检测腺病毒阳性。
【诊断分析】 ：1.腺病毒肺炎合并急性呼吸衰竭、急性心力衰竭根据患儿起病急，病史短，以发热、咳嗽、以喘息为主要表现，初为低热，后发展为高热，喘重，病情进展迅速，入院查体如前所述，胸片提示为肺炎。血象不高，分类以淋巴为主，CRP轻度升高。呼吸道分泌物抗原检测示腺病毒阳性。故急性腺病毒肺炎诊断成立。患儿肺炎程度较重，有呼吸急促、烦躁、面色灰白，三凹征阳性，口周发青，口唇发绀，心律增快，呼吸增快，肝脏肿大，血气PO2<50mmHg,CO2CP>50mmHg,故腺病毒肺炎合并急性Ⅱ型呼吸衰竭、急性心力衰竭诊断成立。2.咳喘原因待查患儿腺病毒肺炎之后咳嗽、喘息症状持续不缓解，病史长达2个月余，分析病因如下：（1）急性下呼吸道感染：可有发热、咳嗽、喘息和呼吸困难的表现，查体可有三凹征，听诊有喘鸣音及细湿啰音，胸片可表现为支气管周围的渗出，过度充气和肺段的不张。但如果没有其他并发症出现，以上症状应在1~2周内好转，不会持续存在。本患儿病初急性腺病毒肺炎诊断明确，但发热症状消失，复查各项炎症指标已降至正常，复查胸片未见肺炎表现，故无法用急性下呼吸道感染来解释后期的咳喘病程，需进一步考虑有无其他并发症的出现。（2）支气管哮喘：患儿以咳喘为主要表现，复查胸片未见明显异常，需考虑支气管哮喘的可能。但患儿咳喘症状持续,非阵发性，支气管扩张剂吸入不能缓解，患儿既往无反复咳喘病史，无过敏及哮喘家族史，亦不支持支气管哮喘诊断。需进一步做肺功能及HRCT协助诊断。（3）先天发育异常：支气管、肺和心血管发育异常，如气管、支气管的狭窄、软化、分支异常，支气管肺囊肿、先天性肺囊性腺瘤样畸形、异常血管环、先天性心脏病等等，均可引起小年龄儿童的持续咳喘，需考虑。但本病多于生后即出现症状，本患儿既往体健，无反复或持续咳喘的病史，不支持，需进一步做肺CT、心脏彩超，行纤支镜检查等协助除外本因素。（4）肺结核：特别是支气管淋巴结结核，肿大的淋巴结压迫气道可出现持续咳喘。本患儿无结核接触史，无消瘦、纳差、盗汗等结核中毒症状，卡介苗瘢痕阳性，PPD（-），血沉不快，不支持。进一步做肺CT看纵隔有无淋巴结肿大，纤支镜检查有无干酪样物质协助诊断。（5）闭塞性毛细支气管炎（闭塞性毛细支气管炎）：患儿急性腺病毒肺炎之后出现持续咳喘，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大，无发热。咳喘用支气管扩张剂治疗无效，症状持续大于6周。听诊双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及湿啰音。血气示低氧血症，血氧饱和度降低。胸片未见明显异常，需考虑本病的可能。有研究通过乙酰甲胆碱和5'-磷酸阿糖腺苷（5'-AMP）两种试剂对支气管哮喘和感染后闭塞性毛细支气管炎儿童进行支气管激发试验，两组患儿的阳性结果有很大差异，由此证实感染后闭塞性毛细支气管炎的气道高反应性有其特点，与哮喘不同。故需进一步做HRCT、肺功能协助闭塞性毛细支气管炎诊断。为明确诊断，进一步做了HRCT示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结。肺功能示：重度小气道阻塞性通气功能障碍。肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。心脏彩超：未见明显异常。故基本上除外了先天发育异常、肺结核的可能。而患儿支气管哮喘的诊断支持点不多，也不好解释其肺CT及肺通气灌注扫描的特异性改变，故支气管哮喘诊断不成立。患儿最终诊断为闭塞性毛细支气管炎.闭塞性毛细支气管炎多出现于急性感染或急性肺损伤后，本患儿病初有急性腺病毒肺炎病史，故诊断为腺病毒感染后闭塞性毛细支气管炎.
【讨论】 早在1901年德国病理学家Lange首次报告1例新生肉芽组织阻塞细支气管的病例，并将其命名为闭塞性毛细支气管炎（闭塞性毛细支气管炎）。从病理角度，闭塞性毛细支气管炎被定义为两种类型的支气管损伤：即狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎，前者为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞，后者即管腔内纤维化改变。临床表现主要为慢性咳喘、呼吸困难、运动耐受性差，并可因以后的呼吸道感染而症状加重。闭塞性毛细支气管炎确诊靠病理改变，但肺活检不一定能取到病变部位，临床应用受到限制。高分辨CT（HRCT）、肺功能检查有其特异性表现，可作为临床诊断的依据。闭塞性毛细支气管炎的治疗包括多个方面，目前尚无全世界公认的治疗准则。其预后随临床表现的轻重不同而有所不同。闭塞性毛细支气管炎的流行病学儿童闭塞性毛细支气管炎通常继发于下呼吸道感染，病毒感染最常见。流行病学调查表明儿童期的感染是日后发展成为哮喘和慢性阻塞性肺疾病的高危因素。近来儿童病毒感染后闭塞性毛细支气管炎的大样本研究显示，腺病毒感染是3岁以下儿童发展为感染后闭塞性毛细支气管炎的高危因素。在做过病毒学检测的闭塞性毛细支气管炎病人中有71%证实为腺病毒感染。感染腺病毒的型别、数量和宿主的体质、免疫反应及环境因素与疾病急性期的严重程度和远期合并症的**紧密。报道最多的是3、7、21型腺病毒。腺病毒感染后闭塞性毛细支气管炎的发生是由于腺病毒感染导致毛细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，以及机体对以上炎症和损伤的不正当修复造成的。
【闭塞性毛细支气管炎的诊断】 闭塞性毛细支气管炎最初的定义是病理学诊断，确诊依靠病理改变。但由于闭塞性毛细支气管炎的病变呈补丁样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用特别是在儿科受到限制。一些研究表明，经支气管肺活检诊断闭塞性毛细支气管炎的敏感率仅为15%~78%,特异性75%~93%.故闭塞性毛细支气管炎的诊断主要依赖于临床表现。支气管镜检查主要用于除外其他引起喘息的疾病，如气管、支气管的狭窄、软化、分支异常等。以前有人认为支气管灌洗液中性粒细胞增多提示闭塞性毛细支气管炎的诊断，但目前的研究认为支气管灌洗液检查对诊断闭塞性毛细支气管炎没有帮助。闭塞性毛细支气管炎的实验室检查及辅助检查闭塞性毛细支气管炎患儿的血气分析显示低氧血症，动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度。本患儿血气始终提示氧分压及氧饱和度低，支持闭塞性毛细支气管炎.肺功能检查一直被认为是闭塞性毛细支气管炎诊断的常用和重要的方法，无论是小婴儿还是大年龄儿童都特异性地表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，即呼气流量的明显降低。第一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气中期的用力呼气流速（FEF25-75）是用来诊断小气道疾病的重要指标，在闭塞性毛细支气管炎患儿显示明显降低，可小于30%预计值。随病情进展，肺功能可由阻塞性通气功能障碍变为限制性或混合性通气功能障碍。由于病理诊断的局限性，世界心肺移植协会于1993年提议、2002年修订了利用肺功能对闭塞性毛细支气管炎综合征（闭塞性毛细支气管炎S）的临床分级，被广泛用于描述闭塞性毛细支气管炎,从而进一步提高了肺功能检查在闭塞性毛细支气管炎诊断和病情评估方面的地位。另外因为儿童处于成长发育过程之中，肺功能指标建议用所测值占预计值的百分数来表示，而不提倡使用绝对值。闭塞性毛细支气管炎的胸片无明显特异性改变，可表现为两肺过度充气，可有单侧透明肺的特异性表现。HRCT因较其他非介入检查方法能提供更多有价值的信息，越来越广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断，也进一步提高了临床诊断闭塞性毛细支气管炎的能力。闭塞性毛细支气管炎患者的HRCT显示马赛克灌注征，支气管扩张，支气管壁增厚和气体潴留等特异性征象。其中马赛克灌注征的出现是由于呈补丁样分布的狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎的病理学改变造成局部缺氧、血管痉挛，使局部血流灌注减少而形成的斑片样分布的气体潴留征象，影像学会表现为透亮度增高。即需要明确的是：从HRCT上看，病变区域是透亮度增高的区域，而不是透亮度降低的区域。有学者报告20例感染后闭塞性毛细支气管炎患儿HRCT表现均有气体潴留和马赛克征象，5例有支气管扩张，6例有肺不张。Siegel等比较了吸气相CT及呼气相CT对描述闭塞性毛细支气管炎患儿气道阻塞和气体潴留的作用，提示呼气相较吸气相更加敏感，对诊断小气道阻塞的作用更大。但小年龄儿童不能配合，使呼气相CT在儿科的应用受到限制。闭塞性毛细支气管炎患儿还可以行肺通气灌注扫描检查进一步支持诊断。肺通气灌注扫描显示闭塞性毛细支气管炎患儿肺部呈斑块状分布的通气、血流灌注减少。
【闭塞性毛细支气管炎的治疗】 闭塞性毛细支气管炎的治疗通常是困难且不成功的。早期阶段是临床的关键时期，早期诊断、早期治疗可能可以阻断疾病的进程。目前尚没有世界公认的闭塞性毛细支气管炎治疗准则。大多数儿科诊疗机构采取持续应用类固醇激素和支气管扩张剂配伍，辅以其他支持治疗的方法来治疗闭塞性毛细支气管炎.由于本病肺部炎症过程（特别是炎症持续阶段）的特点尚不清楚，激素需长期应用，并不是为了逆转严重的气道阻塞，而是为了减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄。一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程。有文献指出，如果激素或其他抗纤维化及抗炎治疗在纤维化进展之前使用，应该对闭塞性毛细支气管炎患者有效，因为早期的纤维化是可逆的。我们临床治疗闭塞性毛细支气管炎大多采用口服**1~2mg/（kg·d），足量用1~3个月后依病情逐渐减量，总疗程也由病情决定，但大都持续1年以上。也有采用吸入激素，如布**气雾剂吸入或布**雾化液氧泵吸入，可减少气道高反应性，避免全身用药的副作用。支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，特别在2岁以内的小儿。有研究显示依患者年龄不同应用相应的吸入装置吸入短效β2肾上腺素受体激动剂，应用前后肺功能评估显示不同患者反应不同，但绝大多数患者没有立即的反映出现。我们对住院的闭塞性毛细支气管炎患儿大多给予短效β肾上腺素受体激动剂雾化吸入，对出院患儿小年龄的予沙丁胺醇雾化液吸入，对大年龄儿童试用沙美特罗/氟替米松吸入治疗。由于许多闭塞性毛细支气管炎患儿表现反复呼吸道感染和支气管扩张，抗生素的应用通常是必需的。闭塞性毛细支气管炎患儿易于合并呼吸道细菌感染，病原通常就是气道最常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等或它们的混合感染。抗生素的选择应针对这些病原。小剂量红霉素或阿奇霉素口服是我们对闭塞性毛细支气管炎患儿的常规治疗。其有效性部分归因于它抗菌活性之外的抗炎特性。通常予红霉素3~5mg/（kg·d）长期口服。肺移植无疑对那些处于终末阶段闭塞性毛细支气管炎患者提供了长期生存的机会，对于被认为生存期不足1年的病人，肺移植可以是一项成功的治疗方法。对持续存在严重的气流阻塞状态，伴有肺功能降低和越来越需要氧气支持的闭塞性毛细支气管炎患儿可考虑肺移植。闭塞性毛细支气管炎的预后不确定，具体到每个个体可能与一些因素相关，总体来讲预后不佳。本患儿经口服**、小剂量红霉素及氧疗、雾化治疗1个月之后，症状无改善，复查HRCT示病变较前加重。复查肺功能仍提示重度阻塞性通气功能障碍，并较前进一步恶化。该患儿还在进一步的随访观察中。图1A:两肺纹理粗多、模糊，右肺内带仍可见小斑片状阴影，右上肺可见大片影，肺门增重，心影不大，双膈（-）。图1B:复查胸片示：双肺纹理粗多、模糊，未见具体片影图2A:高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结图2B:复查HRCT示：两肺透光度不均匀，两侧上肺野内可见多个形态不规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著图3:肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低

现病史

【病历摘要】
【诊疗经过】 患儿入院后诊为肺炎合并呼衰、心衰。患儿高热及咳喘持续，6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见大片阴影（图1A）。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒、化痰、平喘、强心、利尿激素，持续肺内正压（CPAP）呼吸支持等治疗后，患儿热退，复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续，双肺可闻及大量喘鸣音及细湿啰音，对支气管扩张药治疗无反应。于住院第56天，患儿咳喘症状仍持续，但体温正常，生命体征平稳，精神反应可，较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿啰音。心腹无显著异常。复查血气PO257.3mmHg,CO2CP41mmHg,SO289%.复查X线胸片：双肺纹理粗多、模糊，未见具体片状影（图1B）。做高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结（图2A）。肺功能显示，有重度小气道阻塞性通气功能障碍，达峰容积比17%,达峰时间比21%.肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低（图3）。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。予以**2mg/kg·d口服，小剂量红霉素3mg/kg·d口服。同时予吸氧、布**及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。
【随访结果】 ：患儿出院后1个月复查，咳喘症状持续，较住院时无明显变化，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大。无发热。查体体征基本同前所述。复查HRCT示：两肺透光度不均匀，两侧上肺野内可见多个形态不规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著。较前有加重（图2B）。复查肺功能仍示重度小气道阻塞性通气功能障碍。达峰容积比11%,达峰时间比16%.较前进一步加重。继续予以激素口服及小剂量红霉素口服治疗。
【病例分析】 该病例特点：（1）患儿为8个月小婴儿，起病急，病史短。（2）以发热、咳嗽、喘息为主要表现，经积极治疗后热退，但咳喘症状持续，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大。无发热。（3）既往体健，否认反复咳喘、湿疹病史，否认食物、药物过敏史，否认异物吸入史。无哮喘家族史。无结核等传染病接触史。（4）入院查体T38.8℃，R50次/分，烦躁，面色灰白，呼吸促，呼吸动度大，三凹征阳性，口周发青，口唇略发绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及细湿啰音。心音有力，律齐，未闻杂音。腹平软，肝肋下3.5cm.双下肢不肿，无杵状指趾。病程第56天，无患儿无发热但咳喘症状持续，查体：较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿啰音。心腹无显著异常。患儿出院1个月后复查时查体基本同前。（5）实验室检查血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞30.7%,淋巴细胞69.3%,血红蛋白、血小板和血沉正常。CRP22mg/L.PPD（-）。血气示低氧血症和高碳酸血症，腹B超未见异常。胸片印象：肺炎。6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见大片阴影。呼吸道分泌物抗原检测腺病毒阳性。
【诊断分析】 ：1.腺病毒肺炎合并急性呼吸衰竭、急性心力衰竭根据患儿起病急，病史短，以发热、咳嗽、以喘息为主要表现，初为低热，后发展为高热，喘重，病情进展迅速，入院查体如前所述，胸片提示为肺炎。血象不高，分类以淋巴为主，CRP轻度升高。呼吸道分泌物抗原检测示腺病毒阳性。故急性腺病毒肺炎诊断成立。患儿肺炎程度较重，有呼吸急促、烦躁、面色灰白，三凹征阳性，口周发青，口唇发绀，心律增快，呼吸增快，肝脏肿大，血气PO2<50mmHg,CO2CP>50mmHg,故腺病毒肺炎合并急性Ⅱ型呼吸衰竭、急性心力衰竭诊断成立。2.咳喘原因待查患儿腺病毒肺炎之后咳嗽、喘息症状持续不缓解，病史长达2个月余，分析病因如下：（1）急性下呼吸道感染：可有发热、咳嗽、喘息和呼吸困难的表现，查体可有三凹征，听诊有喘鸣音及细湿啰音，胸片可表现为支气管周围的渗出，过度充气和肺段的不张。但如果没有其他并发症出现，以上症状应在1~2周内好转，不会持续存在。本患儿病初急性腺病毒肺炎诊断明确，但发热症状消失，复查各项炎症指标已降至正常，复查胸片未见肺炎表现，故无法用急性下呼吸道感染来解释后期的咳喘病程，需进一步考虑有无其他并发症的出现。（2）支气管哮喘：患儿以咳喘为主要表现，复查胸片未见明显异常，需考虑支气管哮喘的可能。但患儿咳喘症状持续,非阵发性，支气管扩张剂吸入不能缓解，患儿既往无反复咳喘病史，无过敏及哮喘家族史，亦不支持支气管哮喘诊断。需进一步做肺功能及HRCT协助诊断。（3）先天发育异常：支气管、肺和心血管发育异常，如气管、支气管的狭窄、软化、分支异常，支气管肺囊肿、先天性肺囊性腺瘤样畸形、异常血管环、先天性心脏病等等，均可引起小年龄儿童的持续咳喘，需考虑。但本病多于生后即出现症状，本患儿既往体健，无反复或持续咳喘的病史，不支持，需进一步做肺CT、心脏彩超，行纤支镜检查等协助除外本因素。（4）肺结核：特别是支气管淋巴结结核，肿大的淋巴结压迫气道可出现持续咳喘。本患儿无结核接触史，无消瘦、纳差、盗汗等结核中毒症状，卡介苗瘢痕阳性，PPD（-），血沉不快，不支持。进一步做肺CT看纵隔有无淋巴结肿大，纤支镜检查有无干酪样物质协助诊断。（5）闭塞性毛细支气管炎（闭塞性毛细支气管炎）：患儿急性腺病毒肺炎之后出现持续咳喘，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大，无发热。咳喘用支气管扩张剂治疗无效，症状持续大于6周。听诊双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及湿啰音。血气示低氧血症，血氧饱和度降低。胸片未见明显异常，需考虑本病的可能。有研究通过乙酰甲胆碱和5'-磷酸阿糖腺苷（5'-AMP）两种试剂对支气管哮喘和感染后闭塞性毛细支气管炎儿童进行支气管激发试验，两组患儿的阳性结果有很大差异，由此证实感染后闭塞性毛细支气管炎的气道高反应性有其特点，与哮喘不同。故需进一步做HRCT、肺功能协助闭塞性毛细支气管炎诊断。为明确诊断，进一步做了HRCT示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结。肺功能示：重度小气道阻塞性通气功能障碍。肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。心脏彩超：未见明显异常。故基本上除外了先天发育异常、肺结核的可能。而患儿支气管哮喘的诊断支持点不多，也不好解释其肺CT及肺通气灌注扫描的特异性改变，故支气管哮喘诊断不成立。患儿最终诊断为闭塞性毛细支气管炎.闭塞性毛细支气管炎多出现于急性感染或急性肺损伤后，本患儿病初有急性腺病毒肺炎病史，故诊断为腺病毒感染后闭塞性毛细支气管炎.
【讨论】 早在1901年德国病理学家Lange首次报告1例新生肉芽组织阻塞细支气管的病例，并将其命名为闭塞性毛细支气管炎（闭塞性毛细支气管炎）。从病理角度，闭塞性毛细支气管炎被定义为两种类型的支气管损伤：即狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎，前者为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞，后者即管腔内纤维化改变。临床表现主要为慢性咳喘、呼吸困难、运动耐受性差，并可因以后的呼吸道感染而症状加重。闭塞性毛细支气管炎确诊靠病理改变，但肺活检不一定能取到病变部位，临床应用受到限制。高分辨CT（HRCT）、肺功能检查有其特异性表现，可作为临床诊断的依据。闭塞性毛细支气管炎的治疗包括多个方面，目前尚无全世界公认的治疗准则。其预后随临床表现的轻重不同而有所不同。闭塞性毛细支气管炎的流行病学儿童闭塞性毛细支气管炎通常继发于下呼吸道感染，病毒感染最常见。流行病学调查表明儿童期的感染是日后发展成为哮喘和慢性阻塞性肺疾病的高危因素。近来儿童病毒感染后闭塞性毛细支气管炎的大样本研究显示，腺病毒感染是3岁以下儿童发展为感染后闭塞性毛细支气管炎的高危因素。在做过病毒学检测的闭塞性毛细支气管炎病人中有71%证实为腺病毒感染。感染腺病毒的型别、数量和宿主的体质、免疫反应及环境因素与疾病急性期的严重程度和远期合并症的**紧密。报道最多的是3、7、21型腺病毒。腺病毒感染后闭塞性毛细支气管炎的发生是由于腺病毒感染导致毛细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，以及机体对以上炎症和损伤的不正当修复造成的。
【闭塞性毛细支气管炎的诊断】 闭塞性毛细支气管炎最初的定义是病理学诊断，确诊依靠病理改变。但由于闭塞性毛细支气管炎的病变呈补丁样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用特别是在儿科受到限制。一些研究表明，经支气管肺活检诊断闭塞性毛细支气管炎的敏感率仅为15%~78%,特异性75%~93%.故闭塞性毛细支气管炎的诊断主要依赖于临床表现。支气管镜检查主要用于除外其他引起喘息的疾病，如气管、支气管的狭窄、软化、分支异常等。以前有人认为支气管灌洗液中性粒细胞增多提示闭塞性毛细支气管炎的诊断，但目前的研究认为支气管灌洗液检查对诊断闭塞性毛细支气管炎没有帮助。闭塞性毛细支气管炎的实验室检查及辅助检查闭塞性毛细支气管炎患儿的血气分析显示低氧血症，动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度。本患儿血气始终提示氧分压及氧饱和度低，支持闭塞性毛细支气管炎.肺功能检查一直被认为是闭塞性毛细支气管炎诊断的常用和重要的方法，无论是小婴儿还是大年龄儿童都特异性地表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，即呼气流量的明显降低。第一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气中期的用力呼气流速（FEF25-75）是用来诊断小气道疾病的重要指标，在闭塞性毛细支气管炎患儿显示明显降低，可小于30%预计值。随病情进展，肺功能可由阻塞性通气功能障碍变为限制性或混合性通气功能障碍。由于病理诊断的局限性，世界心肺移植协会于1993年提议、2002年修订了利用肺功能对闭塞性毛细支气管炎综合征（闭塞性毛细支气管炎S）的临床分级，被广泛用于描述闭塞性毛细支气管炎,从而进一步提高了肺功能检查在闭塞性毛细支气管炎诊断和病情评估方面的地位。另外因为儿童处于成长发育过程之中，肺功能指标建议用所测值占预计值的百分数来表示，而不提倡使用绝对值。闭塞性毛细支气管炎的胸片无明显特异性改变，可表现为两肺过度充气，可有单侧透明肺的特异性表现。HRCT因较其他非介入检查方法能提供更多有价值的信息，越来越广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断，也进一步提高了临床诊断闭塞性毛细支气管炎的能力。闭塞性毛细支气管炎患者的HRCT显示马赛克灌注征，支气管扩张，支气管壁增厚和气体潴留等特异性征象。其中马赛克灌注征的出现是由于呈补丁样分布的狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎的病理学改变造成局部缺氧、血管痉挛，使局部血流灌注减少而形成的斑片样分布的气体潴留征象，影像学会表现为透亮度增高。即需要明确的是：从HRCT上看，病变区域是透亮度增高的区域，而不是透亮度降低的区域。有学者报告20例感染后闭塞性毛细支气管炎患儿HRCT表现均有气体潴留和马赛克征象，5例有支气管扩张，6例有肺不张。Siegel等比较了吸气相CT及呼气相CT对描述闭塞性毛细支气管炎患儿气道阻塞和气体潴留的作用，提示呼气相较吸气相更加敏感，对诊断小气道阻塞的作用更大。但小年龄儿童不能配合，使呼气相CT在儿科的应用受到限制。闭塞性毛细支气管炎患儿还可以行肺通气灌注扫描检查进一步支持诊断。肺通气灌注扫描显示闭塞性毛细支气管炎患儿肺部呈斑块状分布的通气、血流灌注减少。
【闭塞性毛细支气管炎的治疗】 闭塞性毛细支气管炎的治疗通常是困难且不成功的。早期阶段是临床的关键时期，早期诊断、早期治疗可能可以阻断疾病的进程。目前尚没有世界公认的闭塞性毛细支气管炎治疗准则。大多数儿科诊疗机构采取持续应用类固醇激素和支气管扩张剂配伍，辅以其他支持治疗的方法来治疗闭塞性毛细支气管炎.由于本病肺部炎症过程（特别是炎症持续阶段）的特点尚不清楚，激素需长期应用，并不是为了逆转严重的气道阻塞，而是为了减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄。一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程。有文献指出，如果激素或其他抗纤维化及抗炎治疗在纤维化进展之前使用，应该对闭塞性毛细支气管炎患者有效，因为早期的纤维化是可逆的。我们临床治疗闭塞性毛细支气管炎大多采用口服**1~2mg/（kg·d），足量用1~3个月后依病情逐渐减量，总疗程也由病情决定，但大都持续1年以上。也有采用吸入激素，如布**气雾剂吸入或布**雾化液氧泵吸入，可减少气道高反应性，避免全身用药的副作用。支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，特别在2岁以内的小儿。有研究显示依患者年龄不同应用相应的吸入装置吸入短效β2肾上腺素受体激动剂，应用前后肺功能评估显示不同患者反应不同，但绝大多数患者没有立即的反映出现。我们对住院的闭塞性毛细支气管炎患儿大多给予短效β肾上腺素受体激动剂雾化吸入，对出院患儿小年龄的予沙丁胺醇雾化液吸入，对大年龄儿童试用沙美特罗/氟替米松吸入治疗。由于许多闭塞性毛细支气管炎患儿表现反复呼吸道感染和支气管扩张，抗生素的应用通常是必需的。闭塞性毛细支气管炎患儿易于合并呼吸道细菌感染，病原通常就是气道最常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等或它们的混合感染。抗生素的选择应针对这些病原。小剂量红霉素或阿奇霉素口服是我们对闭塞性毛细支气管炎患儿的常规治疗。其有效性部分归因于它抗菌活性之外的抗炎特性。通常予红霉素3~5mg/（kg·d）长期口服。肺移植无疑对那些处于终末阶段闭塞性毛细支气管炎患者提供了长期生存的机会，对于被认为生存期不足1年的病人，肺移植可以是一项成功的治疗方法。对持续存在严重的气流阻塞状态，伴有肺功能降低和越来越需要氧气支持的闭塞性毛细支气管炎患儿可考虑肺移植。闭塞性毛细支气管炎的预后不确定，具体到每个个体可能与一些因素相关，总体来讲预后不佳。本患儿经口服**、小剂量红霉素及氧疗、雾化治疗1个月之后，症状无改善，复查HRCT示病变较前加重。复查肺功能仍提示重度阻塞性通气功能障碍，并较前进一步恶化。该患儿还在进一步的随访观察中。图1A:两肺纹理粗多、模糊，右肺内带仍可见小斑片状阴影，右上肺可见大片影，肺门增重，心影不大，双膈（-）。图1B:复查胸片示：双肺纹理粗多、模糊，未见具体片影图2A:高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结图2B:复查HRCT示：两肺透光度不均匀，两侧上肺野内可见多个形态不规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著图3:肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低

既往史

【病历摘要】
【诊疗经过】 患儿入院后诊为肺炎合并呼衰、心衰。患儿高热及咳喘持续，6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见大片阴影（图1A）。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒、化痰、平喘、强心、利尿激素，持续肺内正压（CPAP）呼吸支持等治疗后，患儿热退，复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续，双肺可闻及大量喘鸣音及细湿啰音，对支气管扩张药治疗无反应。于住院第56天，患儿咳喘症状仍持续，但体温正常，生命体征平稳，精神反应可，较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿啰音。心腹无显著异常。复查血气PO257.3mmHg,CO2CP41mmHg,SO289%.复查X线胸片：双肺纹理粗多、模糊，未见具体片状影（图1B）。做高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结（图2A）。肺功能显示，有重度小气道阻塞性通气功能障碍，达峰容积比17%,达峰时间比21%.肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低（图3）。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。予以**2mg/kg·d口服，小剂量红霉素3mg/kg·d口服。同时予吸氧、布**及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。
【随访结果】 ：患儿出院后1个月复查，咳喘症状持续，较住院时无明显变化，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大。无发热。查体体征基本同前所述。复查HRCT示：两肺透光度不均匀，两侧上肺野内可见多个形态不规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著。较前有加重（图2B）。复查肺功能仍示重度小气道阻塞性通气功能障碍。达峰容积比11%,达峰时间比16%.较前进一步加重。继续予以激素口服及小剂量红霉素口服治疗。
【病例分析】 该病例特点：（1）患儿为8个月小婴儿，起病急，病史短。（2）以发热、咳嗽、喘息为主要表现，经积极治疗后热退，但咳喘症状持续，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大。无发热。（3）既往体健，否认反复咳喘、湿疹病史，否认食物、药物过敏史，否认异物吸入史。无哮喘家族史。无结核等传染病接触史。（4）入院查体T38.8℃，R50次/分，烦躁，面色灰白，呼吸促，呼吸动度大，三凹征阳性，口周发青，口唇略发绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及细湿啰音。心音有力，律齐，未闻杂音。腹平软，肝肋下3.5cm.双下肢不肿，无杵状指趾。病程第56天，无患儿无发热但咳喘症状持续，查体：较烦躁，三凹征阳性，口周稍青，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及细湿啰音。心腹无显著异常。患儿出院1个月后复查时查体基本同前。（5）实验室检查血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞30.7%,淋巴细胞69.3%,血红蛋白、血小板和血沉正常。CRP22mg/L.PPD（-）。血气示低氧血症和高碳酸血症，腹B超未见异常。胸片印象：肺炎。6天后复查胸片示肺炎进展，右上肺可见大片阴影。呼吸道分泌物抗原检测腺病毒阳性。
【诊断分析】 ：1.腺病毒肺炎合并急性呼吸衰竭、急性心力衰竭根据患儿起病急，病史短，以发热、咳嗽、以喘息为主要表现，初为低热，后发展为高热，喘重，病情进展迅速，入院查体如前所述，胸片提示为肺炎。血象不高，分类以淋巴为主，CRP轻度升高。呼吸道分泌物抗原检测示腺病毒阳性。故急性腺病毒肺炎诊断成立。患儿肺炎程度较重，有呼吸急促、烦躁、面色灰白，三凹征阳性，口周发青，口唇发绀，心律增快，呼吸增快，肝脏肿大，血气PO2<50mmHg,CO2CP>50mmHg,故腺病毒肺炎合并急性Ⅱ型呼吸衰竭、急性心力衰竭诊断成立。2.咳喘原因待查患儿腺病毒肺炎之后咳嗽、喘息症状持续不缓解，病史长达2个月余，分析病因如下：（1）急性下呼吸道感染：可有发热、咳嗽、喘息和呼吸困难的表现，查体可有三凹征，听诊有喘鸣音及细湿啰音，胸片可表现为支气管周围的渗出，过度充气和肺段的不张。但如果没有其他并发症出现，以上症状应在1~2周内好转，不会持续存在。本患儿病初急性腺病毒肺炎诊断明确，但发热症状消失，复查各项炎症指标已降至正常，复查胸片未见肺炎表现，故无法用急性下呼吸道感染来解释后期的咳喘病程，需进一步考虑有无其他并发症的出现。（2）支气管哮喘：患儿以咳喘为主要表现，复查胸片未见明显异常，需考虑支气管哮喘的可能。但患儿咳喘症状持续,非阵发性，支气管扩张剂吸入不能缓解，患儿既往无反复咳喘病史，无过敏及哮喘家族史，亦不支持支气管哮喘诊断。需进一步做肺功能及HRCT协助诊断。（3）先天发育异常：支气管、肺和心血管发育异常，如气管、支气管的狭窄、软化、分支异常，支气管肺囊肿、先天性肺囊性腺瘤样畸形、异常血管环、先天性心脏病等等，均可引起小年龄儿童的持续咳喘，需考虑。但本病多于生后即出现症状，本患儿既往体健，无反复或持续咳喘的病史，不支持，需进一步做肺CT、心脏彩超，行纤支镜检查等协助除外本因素。（4）肺结核：特别是支气管淋巴结结核，肿大的淋巴结压迫气道可出现持续咳喘。本患儿无结核接触史，无消瘦、纳差、盗汗等结核中毒症状，卡介苗瘢痕阳性，PPD（-），血沉不快，不支持。进一步做肺CT看纵隔有无淋巴结肿大，纤支镜检查有无干酪样物质协助诊断。（5）闭塞性毛细支气管炎（闭塞性毛细支气管炎）：患儿急性腺病毒肺炎之后出现持续咳喘，运动耐受力差，表现为活动后气喘、呼吸动度大，无发热。咳喘用支气管扩张剂治疗无效，症状持续大于6周。听诊双肺呼吸音粗，呼气相延长，呼气末可闻喘鸣音及湿啰音。血气示低氧血症，血氧饱和度降低。胸片未见明显异常，需考虑本病的可能。有研究通过乙酰甲胆碱和5'-磷酸阿糖腺苷（5'-AMP）两种试剂对支气管哮喘和感染后闭塞性毛细支气管炎儿童进行支气管激发试验，两组患儿的阳性结果有很大差异，由此证实感染后闭塞性毛细支气管炎的气道高反应性有其特点，与哮喘不同。故需进一步做HRCT、肺功能协助闭塞性毛细支气管炎诊断。为明确诊断，进一步做了HRCT示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结。肺功能示：重度小气道阻塞性通气功能障碍。肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低。纤维支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，未见其他异常改变。心脏彩超：未见明显异常。故基本上除外了先天发育异常、肺结核的可能。而患儿支气管哮喘的诊断支持点不多，也不好解释其肺CT及肺通气灌注扫描的特异性改变，故支气管哮喘诊断不成立。患儿最终诊断为闭塞性毛细支气管炎.闭塞性毛细支气管炎多出现于急性感染或急性肺损伤后，本患儿病初有急性腺病毒肺炎病史，故诊断为腺病毒感染后闭塞性毛细支气管炎.
【讨论】 早在1901年德国病理学家Lange首次报告1例新生肉芽组织阻塞细支气管的病例，并将其命名为闭塞性毛细支气管炎（闭塞性毛细支气管炎）。从病理角度，闭塞性毛细支气管炎被定义为两种类型的支气管损伤：即狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎，前者为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞，后者即管腔内纤维化改变。临床表现主要为慢性咳喘、呼吸困难、运动耐受性差，并可因以后的呼吸道感染而症状加重。闭塞性毛细支气管炎确诊靠病理改变，但肺活检不一定能取到病变部位，临床应用受到限制。高分辨CT（HRCT）、肺功能检查有其特异性表现，可作为临床诊断的依据。闭塞性毛细支气管炎的治疗包括多个方面，目前尚无全世界公认的治疗准则。其预后随临床表现的轻重不同而有所不同。闭塞性毛细支气管炎的流行病学儿童闭塞性毛细支气管炎通常继发于下呼吸道感染，病毒感染最常见。流行病学调查表明儿童期的感染是日后发展成为哮喘和慢性阻塞性肺疾病的高危因素。近来儿童病毒感染后闭塞性毛细支气管炎的大样本研究显示，腺病毒感染是3岁以下儿童发展为感染后闭塞性毛细支气管炎的高危因素。在做过病毒学检测的闭塞性毛细支气管炎病人中有71%证实为腺病毒感染。感染腺病毒的型别、数量和宿主的体质、免疫反应及环境因素与疾病急性期的严重程度和远期合并症的**紧密。报道最多的是3、7、21型腺病毒。腺病毒感染后闭塞性毛细支气管炎的发生是由于腺病毒感染导致毛细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，以及机体对以上炎症和损伤的不正当修复造成的。
【闭塞性毛细支气管炎的诊断】 闭塞性毛细支气管炎最初的定义是病理学诊断，确诊依靠病理改变。但由于闭塞性毛细支气管炎的病变呈补丁样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用特别是在儿科受到限制。一些研究表明，经支气管肺活检诊断闭塞性毛细支气管炎的敏感率仅为15%~78%,特异性75%~93%.故闭塞性毛细支气管炎的诊断主要依赖于临床表现。支气管镜检查主要用于除外其他引起喘息的疾病，如气管、支气管的狭窄、软化、分支异常等。以前有人认为支气管灌洗液中性粒细胞增多提示闭塞性毛细支气管炎的诊断，但目前的研究认为支气管灌洗液检查对诊断闭塞性毛细支气管炎没有帮助。闭塞性毛细支气管炎的实验室检查及辅助检查闭塞性毛细支气管炎患儿的血气分析显示低氧血症，动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度。本患儿血气始终提示氧分压及氧饱和度低，支持闭塞性毛细支气管炎.肺功能检查一直被认为是闭塞性毛细支气管炎诊断的常用和重要的方法，无论是小婴儿还是大年龄儿童都特异性地表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，即呼气流量的明显降低。第一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气中期的用力呼气流速（FEF25-75）是用来诊断小气道疾病的重要指标，在闭塞性毛细支气管炎患儿显示明显降低，可小于30%预计值。随病情进展，肺功能可由阻塞性通气功能障碍变为限制性或混合性通气功能障碍。由于病理诊断的局限性，世界心肺移植协会于1993年提议、2002年修订了利用肺功能对闭塞性毛细支气管炎综合征（闭塞性毛细支气管炎S）的临床分级，被广泛用于描述闭塞性毛细支气管炎,从而进一步提高了肺功能检查在闭塞性毛细支气管炎诊断和病情评估方面的地位。另外因为儿童处于成长发育过程之中，肺功能指标建议用所测值占预计值的百分数来表示，而不提倡使用绝对值。闭塞性毛细支气管炎的胸片无明显特异性改变，可表现为两肺过度充气，可有单侧透明肺的特异性表现。HRCT因较其他非介入检查方法能提供更多有价值的信息，越来越广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断，也进一步提高了临床诊断闭塞性毛细支气管炎的能力。闭塞性毛细支气管炎患者的HRCT显示马赛克灌注征，支气管扩张，支气管壁增厚和气体潴留等特异性征象。其中马赛克灌注征的出现是由于呈补丁样分布的狭窄性毛细支气管炎和增殖性毛细支气管炎的病理学改变造成局部缺氧、血管痉挛，使局部血流灌注减少而形成的斑片样分布的气体潴留征象，影像学会表现为透亮度增高。即需要明确的是：从HRCT上看，病变区域是透亮度增高的区域，而不是透亮度降低的区域。有学者报告20例感染后闭塞性毛细支气管炎患儿HRCT表现均有气体潴留和马赛克征象，5例有支气管扩张，6例有肺不张。Siegel等比较了吸气相CT及呼气相CT对描述闭塞性毛细支气管炎患儿气道阻塞和气体潴留的作用，提示呼气相较吸气相更加敏感，对诊断小气道阻塞的作用更大。但小年龄儿童不能配合，使呼气相CT在儿科的应用受到限制。闭塞性毛细支气管炎患儿还可以行肺通气灌注扫描检查进一步支持诊断。肺通气灌注扫描显示闭塞性毛细支气管炎患儿肺部呈斑块状分布的通气、血流灌注减少。
【闭塞性毛细支气管炎的治疗】 闭塞性毛细支气管炎的治疗通常是困难且不成功的。早期阶段是临床的关键时期，早期诊断、早期治疗可能可以阻断疾病的进程。目前尚没有世界公认的闭塞性毛细支气管炎治疗准则。大多数儿科诊疗机构采取持续应用类固醇激素和支气管扩张剂配伍，辅以其他支持治疗的方法来治疗闭塞性毛细支气管炎.由于本病肺部炎症过程（特别是炎症持续阶段）的特点尚不清楚，激素需长期应用，并不是为了逆转严重的气道阻塞，而是为了减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄。一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程。有文献指出，如果激素或其他抗纤维化及抗炎治疗在纤维化进展之前使用，应该对闭塞性毛细支气管炎患者有效，因为早期的纤维化是可逆的。我们临床治疗闭塞性毛细支气管炎大多采用口服**1~2mg/（kg·d），足量用1~3个月后依病情逐渐减量，总疗程也由病情决定，但大都持续1年以上。也有采用吸入激素，如布**气雾剂吸入或布**雾化液氧泵吸入，可减少气道高反应性，避免全身用药的副作用。支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，特别在2岁以内的小儿。有研究显示依患者年龄不同应用相应的吸入装置吸入短效β2肾上腺素受体激动剂，应用前后肺功能评估显示不同患者反应不同，但绝大多数患者没有立即的反映出现。我们对住院的闭塞性毛细支气管炎患儿大多给予短效β肾上腺素受体激动剂雾化吸入，对出院患儿小年龄的予沙丁胺醇雾化液吸入，对大年龄儿童试用沙美特罗/氟替米松吸入治疗。由于许多闭塞性毛细支气管炎患儿表现反复呼吸道感染和支气管扩张，抗生素的应用通常是必需的。闭塞性毛细支气管炎患儿易于合并呼吸道细菌感染，病原通常就是气道最常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等或它们的混合感染。抗生素的选择应针对这些病原。小剂量红霉素或阿奇霉素口服是我们对闭塞性毛细支气管炎患儿的常规治疗。其有效性部分归因于它抗菌活性之外的抗炎特性。通常予红霉素3~5mg/（kg·d）长期口服。肺移植无疑对那些处于终末阶段闭塞性毛细支气管炎患者提供了长期生存的机会，对于被认为生存期不足1年的病人，肺移植可以是一项成功的治疗方法。对持续存在严重的气流阻塞状态，伴有肺功能降低和越来越需要氧气支持的闭塞性毛细支气管炎患儿可考虑肺移植。闭塞性毛细支气管炎的预后不确定，具体到每个个体可能与一些因素相关，总体来讲预后不佳。本患儿经口服**、小剂量红霉素及氧疗、雾化治疗1个月之后，症状无改善，复查HRCT示病变较前加重。复查肺功能仍提示重度阻塞性通气功能障碍，并较前进一步恶化。该患儿还在进一步的随访观察中。图1A:两肺纹理粗多、模糊，右肺内带仍可见小斑片状阴影，右上肺可见大片影，肺门增重，心影不大，双膈（-）。图1B:复查胸片示：双肺纹理粗多、模糊，未见具体片影图2A:高分辨CT（HRCT）示：两肺透光度不均匀，肺野内见多发实质密度不规则减低区域，其内血管纤细，呈马赛克灌注征，以左上肺显著，部分支气管壁增厚，少许支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结图2B:复查HRCT示：两肺透光度不均匀，两侧上肺野内可见多个形态不规则密度减低区域，其内血管纤细，以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变，其内支气管壁增厚，少许支气管扩张，两者密度相差显著图3:肺通气灌注扫描示：左肺中野血流灌注轻度减低

个人史

吸烟20支/日×20年，饮白酒150~200ml/周×20年。

查体

T38℃，慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣、肝脏，浅表淋巴结未及肿大。心肺（-）。腹膨隆，腹围96cm,腹壁静脉显露，血流方向向上，肝肋下8cm,剑下5cm,质硬，表面光滑，脾肋下8cm,质韧、硬，移动性浊音（+）。双下肢不肿。
示肌酶谱（-）。免疫学指标：抗核抗体+抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗JO-1抗体均（-），自身抗体除抗平滑肌抗体（SMA抗体）1∶160（+）外均阴性。感染指标：血培养×3次（-）。肥达、外斐氏反应（-），巨细胞病毒抗原（CMV）pp65（-），EB病毒提示IgA/VCA0.768（正常值<0.290）、IgA/EA0.276（正常值<0.290）、IgG/VCA0.821（正常值<0.300）、IgM/VCA0.257（正常值<0.290）。超声心动图：左房增大，少量心包积液，左室射血分数（LVEF）64%（正常值50%~75%），未发现典型淀粉样变心肌改变。肝静脉、下腔静脉血管彩超未见异常。淀粉样变检查：直肠黏膜活检示慢性炎症；腹壁活检刚果红（-）。目前患者诊断上存在两个疑问：①肝脾肿大原因未明，肝后淤血和淀粉样变性导致的肝脾大基本上可以除外，肝内情况仍不清楚；②发热未明，目前的线索仅为自身抗体SMA抗体1∶160,SMA为鼠胃壁平滑肌抗原，SMA抗体与肝病相关，但患者黄疸轻微，影像学及病理均无胆管炎症改变，因此胆管炎可排除。目前似乎仅淋巴瘤能解释患者的发热、消瘦和肝脾大，但需要病理证实，所以下一步检查集中在能否获得肝脏活检病理。患者在接受了积极的支持治疗和术前准备后，择期进行了剖腹探查术。术中见腹腔内有淡黄色腹水约1000ml,肝肿大，呈棕褐色细结节状，质硬，脾脏肿大见数块梗死灶，与周围组织粘连。系膜根部、肝门和脾门未探及肿大淋巴结。行脾切除+肝活检术。病理结果（图1、2）：脾功能亢进伴梗死及髓外造血；肝被膜下肝窦扩张、充血，余肝索排列尚可，汇管区可见少量淋巴细胞浸润。脾免疫组化：CD20（+）、CD3（+）、CD34（+）、CD10（+）。结合以上病理结果，

诊治经过

患者，中年男性，慢性病程，主要特点为慢性消耗性疾病的症状，明显的消瘦，乏力，曾有间断发热，肝脾显著增大。因此考虑有以下几种可能：①肿瘤：主要考虑肝癌，患者腹壁静脉显露，肝大，质硬，应查血甲胎蛋白（AFP）及行腹部B超及CT检查，同时应注意门静脉是否有继发血栓及瘤栓，从而解释患者较为明显的门脉高压征象。其他腹腔肿瘤转移至肝脏，如胃肠、胰腺肿瘤等，可行糖抗原（CA）系列、内镜及影像学方面的检查寻找证据。血液系统恶性肿瘤淋巴瘤和白血病，可有消耗症状伴肝脾肿大，需要进一步做骨穿证实。②慢性感染：结核病可表现为发热、消瘦，肝脾肿大，但患者在整个病程中没有明显的结核中毒症状，应进一步寻找结核证据。其他感染如伤寒、疟疾等，该患者无疫源地旅居史，可做相应的实验室检查排除。③免疫系统疾病：患者为中年男性，无典型的临床症状，目前暂不考虑。入院后患者有不规律发热，T37℃~38℃，最高达38.5℃。

诊断结果

肝小静脉闭塞性疾病（VOD）。至此，患者肝脏的病理诊断解释了患者肝脾大、门脉高压的原因，初步排除了血液系统恶性肿瘤的可能。VOD多见于造血干细胞移植和服用含吡咯烷生物碱的中草药的患者，临床多表现为布-加综合征。追问患者，无相应的服药史，且存在发热和炎性指标显著异常的情况，能否用VOD解释？目前考虑，结合患者一直存在发热，慢性消耗，炎性指标显著升高，认为免疫机制参与发病的可能性很大，因此需要应用糖皮质激素治疗。予以患者甲泼尼龙40mg静脉滴注qd,治疗2周后，患者体温恢复正常，T36.0℃左右，食欲明显改善，精神、体力也有改善，查体示肝较入院时缩小，右肋下6cm;复查血WBC20.44×109/L,N82.8%,Hb102g/L,PLT133×109/L,网织红细胞（RET）2.92%;血生化：Tbil1.68mg/dl,Dbil0.66mg/dl,GGT132U/L,ALP270U/L,ESR6mm/h,CRP0.54mg/dl,蛋白电泳示ALB49.9%,γ球蛋白24.3%,胸部X片示肺野清晰，左下肺心影后片状高密度影。患者在出院3个月后复诊，体温正常，肝脾大同前，WBC在10×109/L左右。

【入院后检查】 WBC（4.07~6.38）×109/L,N84.1%~90.2%,Hb74~88g/L,PLT（30~67）×109/L;尿常规、便常规+便隐血（OB）（-）。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALP）210~678U/L,γ谷氨酰转肽酶（GGT）108~212U/L,总胆红素（Tbil）1.64mg/dl（0.3~1.3mg/dl），直接胆红素（Dbil）0.74mg/dl（0.1~0.5mg/dl），白蛋白（ALB）2.9g/dl（正常值3.5~5.1g/dl）。C反应蛋白（CRP）7.79~10.5mg/dl（正常值<2.5mg/dl）；血沉（ESR）64~67mm/h（正常值男<15mm/h）。肿瘤标志物：CA系列、AFP和前列腺特异性抗原（PSA）均正常。腹盆腔CT示弥漫性肝脾增大，脾梗塞；门脉主干和脾静脉增粗，考虑门脉高压存在；腹盆腔积液。骨γ显像：多关节炎性改变。胃镜：食管静脉显露，慢性浅表性胃炎。全消化道造影未见明显异常。结肠镜未见异常。血液系统疾病检查：骨穿和骨髓活检结合临床考虑脾功能亢进；免疫球蛋白正常，免疫固定电泳未见单克隆蛋白。结核检查：蛋白电泳示γ球蛋白23.5%~26.8%（正常值10.6%~23.5%）；结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD）阴性；腹胸部CT示双下肺背侧胸膜下片状高密度影，炎性改变，双侧少量胸水。
【分析】 目前没有明确的证据显示患者有实体肿瘤和结核，所以从肝脾大的角度来寻找线索。导致肝脾肿大的主要原因有：①淤血性：慢性心力衰竭、缩窄性心包炎、布-加综合征（Budd-chiarisyndrome）等，目前没有相应体征；②淤胆性病变：患者胆管酶、胆红素轻度升高，影像学上没有肝内外胆管扩张的表现；③浸润性病变：如淀粉样变性、淋巴瘤。肝脏本身疾病如肝硬化和肝前性如门脉血栓或门脉海绵样变等导致的门脉高压通常无肝脏明显增大，所以要考虑网状内皮系统浸润性病变，下一步检查超声心动图、下腔静脉肝静脉血管彩超，并寻找淀粉样变性、淋巴瘤的证据。鉴于患者有发热，CRP和ESR升高以及有炎症的表现，所以，特殊感染及风湿免疫病也不能完全除外。
【讨论】 目前，临床上以发热、肝脾大为主要表现存在诊断困难的病例较多见。我院基本外科杨志英副教授等对我院不明原因发热、脾肿大并进行剖腹探查+脾切除术的54例患者进行了分析，发现在54例中，经脾切除病理确诊者39例（72.2%），其中非霍奇金淋巴瘤（NHL）29例，T细胞NHL20例，B细胞NHL9例，霍奇金淋巴瘤3例（5.5%）。其余未经脾切除病理诊断的15例患者，经随访并结合临床，诊断为淋巴瘤5例，成人斯蒂尔（Still）病4例，骨髓增生性疾病2例，结合临床考虑脾功能亢进2例，最终诊断不清仅2例。本例患者经过剖腹探查+脾切除+肝活检术后获得了较明确的病理诊断，临床根据病理诊断给予了一定的治疗，证明不明原因发热伴肝脾肿大存在诊断困难的患者，剖腹探查及诊断性脾切除术是对患者进一步诊断及治疗的很有价值的方法。目前，医学对疾病的认识仍然有限，对于很多问题不能解释。VOD是由于造血干细胞移植后化疗或中草药对小叶中央静脉区（肝小叶第三带）的窦状隙内皮细胞及肝细胞损伤，导致肝小静脉及窦状隙内膜和内皮下区域水肿，造成肝小静脉及窦状隙的向心性狭窄，随着小静脉壁硬化及致密胶原组织的进行性沉积，小静脉逐渐闭塞。目前认为，其发病机制可能与窦状隙内皮细胞中缺乏谷胱甘肽有关。本例患者并没有相应的病史，那么此患者的发病原因是什么？在治疗前，患者的发热、消耗、炎性指标异常似乎很难用VOD解释，但从激素治疗后的效果看，免疫机制参与此病发生的可能性很大。此病例或许对我们今后认识和治疗VOD提供了新的角度。点评患者以发热、消瘦、肝脾大和极度乏力入院，开始高度怀疑为恶性肿瘤，特别是淋巴瘤，手术后的病理提示为VOD.患者发热，炎性指标升高，缺乏已知的病因，可能与自身免疫异常激活有关。本文对肝脾大进行了循序渐进的鉴别诊断分析。图1肝活检（HE染色）可见中央区肝小静脉纤维化（），门静脉扩张（↑）图2肝活检（HE染色）可见中央区肝小静脉纤维化