现病史

患者，女性，44岁，1个月前无明显诱因出现左侧颈部疼痛，自行扪及左颈前一质硬肿块，直径约2cm左右，伴触痛，局部红肿不明显，吞咽时肿块无明显活动。2日后出现发热，体温约38°C,无咽痛、头痛、流涕。外院体检发现颈部淋巴结肿大，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，诊断为"急性颈淋巴结炎".予以青霉素静脉点滴8天抗感染治疗后，患者体温恢复正常，颈部疼痛缓解，但颈前肿块大小未有改变。复查血常规白细胞仍高于正常，血沉（ESR）增快（55mm/h），诊断为"亚急性甲状腺炎".患者停用青霉素，改用**10mgtid,口服治疗，在服用**2天后疼痛缓解，但4天后体温突然升高，达38.5°C,患者接受退热对症处理，并继续服用**。1周后左侧颈部肿块突然明显增大，疼痛加剧，并向右侧颈前部蔓延，伴吞咽疼痛，未就诊。3日后体温再次明显升高，达39.2°C,我院门诊予以退热、抗感染治疗，同时加用**5mg静脉推注，治疗1周后因症状无缓解而收入我院。入院前2天患者自行停用**。自发病以来，患者神志清，精神差，食欲差，无性情暴躁、多汗易饥，无心悸、腹泻，夜间有盗汗。体重下降5kg.

既往史

既往无肝炎、结核病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无放射性物质接触史。母亲有甲状腺结节病史。

查体

T：39.2℃，P：99次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
体重57kg.神志清，精神萎。皮肤巩膜无黄染，全身未及出血点。头被动左侧倾斜，咽不红，扁桃体不大。颈前部肿块，表面弥漫性红肿，范围约10cm×12cm,左侧为主，张力高，皮温增高，触痛明显，不随吞咽活动。气管、甲状腺及颈侧淋巴结触诊不清，未闻及甲状腺血管杂音。心界无扩大，心律99次/分，律齐，无杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双足背动脉搏动存在。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

体重57kg.神志清，精神萎。皮肤巩膜无黄染，全身未及出血点。头被动左侧倾斜，咽不红，扁桃体不大。颈前部肿块，表面弥漫性红肿，范围约10cm×12cm,左侧为主，张力高，皮温增高，触痛明显，不随吞咽活动。气管、甲状腺及颈侧淋巴结触诊不清，未闻及甲状腺血管杂音。心界无扩大，心律99次/分，律齐，无杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双足背动脉搏动存在。生理反射存在，病理征未引出。

诊治经过

该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。

该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。