右侧肢体活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 23:45
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利半个月。
现病史
患者缘于半个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，能***行走，不能持物。无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无跌倒发作，无意识障碍。到青龙县医院住院治疗，诊断为“脑梗死”，予“丁苯酞注射液”等药物治疗，病情稳定后出院。目前仍右侧肢体活动不利，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：61次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg
T:36.2℃ ,P:61次/分,R:16次/分,BP:110/70/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律61次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢0期，右手0期，右下肢IV期，肌张力减退，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，61次/分。头颅CT: 左顶叶条片状低密度，考虑缺血性病变，右侧放射冠区及右侧半卵圆中心腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集、血塞通分散片口服以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，气压治疗预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复。
诊断结果
本例患者属于脑出血恢复期，血压偏高，要注意饮食控制，坚持服用降压药物治疗，控制好血压，防止再次出现脑出血或者脑梗死。治疗重点是要注意适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，提高生活质量，降低致残率，减少介助。
【分析总结】
本例患者属于脑出血恢复期，血压偏高，要注意饮食控制，坚持服用降压药物治疗，控制好血压，防止再次出现脑出血或者脑梗死。治疗重点是要注意适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，提高生活质量，降低致残率，减少介助。
病例来源：爱爱医
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