【病案介绍】
主诉
突发右侧半身不遂、言语蹇涩1个月余。
现病史
患者缘于1个月余前在安静状态下突发右侧半身不遂，不能持物及***行走，无跌倒发作。无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐。言语含混不清，颈部不适。到青龙县医院住院治疗，诊断为“脑出血”，量约10毫升，给予保守治疗，具体治疗方案不详，病情稳定后出院。仍右侧半身不遂，言语謇涩，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，血压最高达210/100mmHg。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：16次/分，BP：180/110mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:16次/分,BP:180/110/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干啰音。心律85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力3级，左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，85次/分，电轴左偏。头颅CT: 右顶叶斑片状低密度，脑桥、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶。脑白质疏松、脑萎缩。颈椎MR：颈椎退行性脊椎病，胸1椎体血管瘤可能。颈椎间盘变性，颈3/4-颈5/6椎间盘轻度后突出，颈4/5钩椎关节退变，椎间孔变窄，桥脑小软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.脑梗死 3.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，在安静状态下起病，表现头痛、头晕、恶心呕吐呕吐，肢体活动障碍，严重者可有意识障碍，头颅CT检查示低密度梗塞灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，硝苯地平缓释片口服以降压，肌氨肽苷静点以营养神经。康复治疗予中频治疗、激光治疗以促进神经肌肉功能恢复。
诊断结果
1.脑出血（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.脑梗死 3.高血压病3级（很高危）
病例来源：爱爱医
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