包裹性胸腔积液、脓胸一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2019-01-22 11:10
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【病案介绍】
主诉
发热10多天
现病史
患者10多天前无明显诱因下出现发热，最高体温 38.6℃，伴有腹痛，右下腹为主，伴有心前区不适，无明显咳嗽咳痰、咯血，伴活动后胸闷，当时考虑急性阑尾炎，就诊当地医院给予抗感染、护胃（具体不详）等对症处理，患者仍反复发热，腹痛较前缓解，就诊我院行肺部CT检查阅片：右侧胸腔积液伴下肺膨胀不全，两肺散在斑片状密度增高影，拟"发热待查"收住我科。病程中，患者精神尚可，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，饮食差，睡眠一般，大小便无异常，近期体重无明显减轻。
既往史
一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：38.4℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
T:38.4℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:130/70/mmhg。神清，精神一般，推入病房，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动不、语颤不对称，右肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，心律 92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
1.右侧胸腔积液引流中，部分包裹，右中下肺不张，左上肺舌段少许慢性炎症，心影轻度增大。2.右下肺内段可疑软组织，建议CT增强检查；3.肝内钙化灶。生化检验报告：葡萄糖 7.99 mmol/L ↑，二氧化碳 20.6 mmol/L ↓，肌酸激酶 27 U/L ↓，超敏C反应蛋白 234.50 mg/L ↑。2018-9-14 体液检验报告：红细胞 64 个/μl ↑。临检检验报告：血沉 67 mm/H ↑。生化检验报告：白蛋白 33.1 g/L ↓，载脂蛋白-A 0.96 g/L ↓，超敏C反应蛋白 193.42 mg/L ↑。2018-9-14 免疫检验报告：降钙素原 0.375 ng/ml ↑。体液检验报告：颜色 淡黄色 ，透明度 浑浊 ，李凡他试验 阳性 ，有核细胞计数 860.00 *10^6/L ，淋巴细胞比例 10.00 % ，中性粒细胞比例 90.00 % 。生化检验报告：总蛋白 47.1 g/L ↑，白蛋白 22.0 g/L ↓，白球比例 0.88 ↓，乳酸脱氢酶 1634 U/L ↑，超敏C反应蛋白 74.90 mg/L ↑。2018-9-15 免疫检验报告：细胞角蛋白19片段测定 31.82 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 14.53 ng/ml ↑，糖基抗原125 925.94 U/ml ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1.发热待查2.肺部感染 3.右侧胸腔积液
鉴别诊断
1、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。
2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
3、支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。
4、肺癌：患者有多年吸烟史，**性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。
诊治经过
入院后予以完善相关检查，给予哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染后，患者症状稍好转，后给予右侧胸腔穿刺抽液，根据患者症状及检查和胸水颜色、常规、生化及病理检查，考虑脓胸诊断明确，给予加强抗感染、碳酸氢钠注射液胸腔冲洗。另外患者右下肺内段可疑软组织，两次细胞学检查报告：镜检见淋巴细胞及间皮细胞。建议抗感染治疗后复查。
诊断结果
1、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。
2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
3、支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。
4、肺癌：患者有多年吸烟史，**性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。
【分析总结】
1、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。
2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
3、支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。
4、肺癌：患者有多年吸烟史，**性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。
病例来源：爱爱医
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