脑梗死致右侧肢体无力，能自行站立，有步态不稳一例
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-01 22:52
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力伴言语不利2天，加重10小时入院。
现病史
入院前2天，无明显诱因下出现右侧肢体无力，能自行站立，有步态不稳，伴言语不利，无流涎及饮食呛咳，无头晕、头痛，无意识障得及大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻。为求诊治，就诊于南宫博爱医院，查头颅CT：两基底节区多发腔梗，脑干软化灶，脑萎缩。输液治疗(药物名量不详)，无明显好转。入院前10小时，右侧肢体无力及言语不利加重，为求进一步诊治，来我院就诊，“1.脑梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。自发病来，精神如常，食欲尚可，睡眠及二便如常。
既往史
既往2型糖尿病病史3年，规律口服“二甲双胍片”，无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物及其他药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：105次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
T：36.2℃，P：105次/分，R：18次/分，BP：140/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，言语欠流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大，心律105次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统：意识清楚，言语欠利，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力未见明显异常，四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗，克氏征阴性，巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT：两基底节区多发腔梗，脑干软化灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血凝，待结果回报以指导进一步临床用药；2.内科二级护理、低脂低盐饮食，暂给予奥扎格雷依达拉奉、疏血通、阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平、二甲双胍等药物治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.2型糖尿病。
【分析总结】
脑梗死包括脑血栓的形成、脑栓塞、间歇性梗塞等疾病，它主要临床表现会有一些，一个是神经功能障碍、运动功能障碍、口角歪斜、偏侧肢体的偏瘫
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢楼主的分享，学习了，巩固了知识。