【病案介绍】
主诉
言语不利伴步态不稳2小时入院。
现病史
于入院前2小时无明显诱因出现言语不利,口齿不清,件流延,伴步态不稳,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊.无发热、大汗,无胸闷、胸痛在家未行诊治,急来本院就诊,门诊查头颅CT示:右侧基底节区出血。以“脑出血”收入我科。自发病以来,神志精神、食欲欠佳、睡眠欠佳,无二便失禁,无抽搐。
既往史
高血压病史2年,未规律口服药物治疗,血压情况不详,否认糖尿病病史,无肝炎核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：167/99mmHg
T:36.4℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:167/99/mmhg。神清,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律84次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。鼻唇正常口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肢体肌力正常,四肢肌张力正常。颈无抵抗,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:右侧基底节区出血
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血;2.高血压病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.护理:一级护理;2.饮食:低盐低脂饮食;3.进一步检查:血脂、血糖、血脂血凝、肝功能、电解质、便常规、血常规、尿常规待结果。4治疗方案:给予吸氧,静点甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷、泮托拉唑、复方氨基酸以脱水降颅压、预防应激性溃疡及对症治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
1.脑出血;2.高血压病
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