【病案介绍】
主诉
言语不利4小时入院。
现病史
于入院前4小时,无明显诱因出现言语不利,自觉舌体不灵活,觉无力,走路不稳,向右侧倾斜,无头痛、头晕,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无饮食呛咳,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,头颅CT示:左基底节区缺血性改变。以“脑梗塞”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常
既往史
既往否认高血压、糖尿病史。否认冠心病及其他病史。
查体
T：36.7℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：197/105mmHg
T:36.7℃ ,P:65次/分,R:18次/分,BP:197/105/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律65次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,闫接、直接对光反射存在,口角无明显偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力未见异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:左基底节区缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞:2高血压3级(极高危):3冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、疏血通、丹参冻干、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞:2高血压3级(极高危):3冠状动脉粥样硬化性心脏病
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