【病案介绍】
主诉
头晕3天入院。
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现头晕,呈阵发性,感晕晕沉沉,伴纳差,伴恶心,伴双下肢乏力,无呕吐,当时无天旋地转感,无耳鸣,无头痛、头昏,无胸闷、气短,当时经休息后好转,患者上述症状反复发作,今日为求进一步诊治,急来我院就诊,以“脑供血不足”收入院。自发病以来,精神差,食欲差,无小便失禁,大便稀。
既往史
脑梗塞病史17年,未遗留后遗症,高血压病史15年,未规律口服药物治疗,血压控制不详,股骨头坏死病史13余年。冠心病病史3年,未规律口服药物治疗。胃癌术后2年。无慢性支气管炎病病史,无药物及食物过敏史
查体
T：36.9℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
T:36.9℃ ,P:67次/分,R:18次/分,BP:140/90/mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律6次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。剑突下有竖形长约15cm的疤痕,腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头CT示:右侧基底节软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2发热原因待查;3高血压1级;4冠状动脉粥样硬化性心脏病5股骨头坏死;6.胃癌术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,静点泮托拉唑、天麻素、胞磷胆碱钠、丹参冻干等药物治疗,以抑酸、营养脑鈿胞、活血化瘀综合治疗;密切观察病情变化
诊断结果
1.脑供血不足;2发热原因待查;3高血压1级;4冠状动脉粥样硬化性心脏病5股骨头坏死;6.胃癌术后。
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