【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心、呕吐2天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头晕,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不伴耳鸣,不伴四肢活动障碍,无腹泻、腹痛,不胸痛、胸闷,就诊于当地诊所,给予药物肌注治疗(具体药量不详),效果尚可,为求进一步治疗,而来我院,门诊查头颅Ct示:未见明显异常。以“脑供血不足”收入院。自发病来,患者精神可,饮食、睡眠可,大小便如常
既往史
既往高血压病史2个月,血压最高值不详,平时口服“复方利血平片”,血压控制情况不详。否认其他病史。
查体
T：36.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：137/75mmHg
T:36.5℃ ,P:67次/分,R:18次/分,BP:137/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,闫接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2.高血压。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点天麻素、奥扎格雷钠、疏血通、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑供血不足;2.高血压。
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