【病案介绍】
主诉
女性，74岁，农民
主因:头晕10小时入院。
现病史
入院前10小时,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,阵发性加重,较重时出现视物旋转,头晕可自行减轻;无恶心,呕吐,无意识障得,无二便失禁,无流涏,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹病、腹泻。为求诊治,来找院就诊,测血压“130/60mmHg”,头颅CT:右侧基底节区软化灶;脑婪缩。遂以“椎基底动脉供血不足”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可睡眠及大便如常,小便次数增多
既往史
既往高血压病病史18年,最高160/60mmhg,规律口服“尼群地平片”治疗,血压控制可;脑梗死后遗症病史18年,有左下肢活动障碍后遗症,否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：130/66mmHg
·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。双上肢、右下肢肌力未见明显异常,左下肢肌力Ⅳ级,四肢肌张力未见明显异常常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
辅助检查:头颅CT:右側基底节区软化灶;脑英缩。
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