【病案介绍】
主诉
言语不利伴右下肢无力2天入院。
现病史
入院前2天无明显诱因出现言语不利,并伴有右下肢无力,无头痛、头晕,无耳鸣视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未予诊治,今日为进一步诊治而***就诊,门诊查头颅CT示:左侧基底节区梗塞。以“脑梗死”收入我科。自发病以来,精神可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往否认冠心病、高血压病史,否认糖尿病病史,无肝炎结核及其他传染病病史无外伤手术及药物过敏史。无输血史
查体
T：36.2℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：140/86mmHg
T:36.2℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:140/86/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律62次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,语久流利,自动**,查体配合。五官端正,双侧眼裂等大,闭目有力,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。角膜反射存在,嗅觉无缺失。下颌不偏,额纹对称,口角无偏斜,伸舌不偏,鼓腮有力对称,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射膝腱反射正常。四肢肌力肌张力正常。右侧 Babinski征(+),左侧 Babinski征(-),脑膜**征:颈软, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅C示:左侧基底节区梗塞
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