摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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瓣膜病合并冠心病、慢阻肺

发布人:

刘海军外科-胸外科 副主任医师

更新时间:2018-11-01 16:17

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病例摘要

【基本信息】男,46岁,无

【病案介绍】

主诉

劳力性胸憋、气短12年,加重5天。

现病史

患者于12年前每于活动量大时即可出现胸憋、气短,无胸痛、心悸、出冷汗、肩背部放散痛,无黑曚、晕厥,休息一段时间,症状可渐缓解。患者未予重视。后上述症状渐进性加重,渐日常活动受限,患者曾于5年前就诊于我院门诊,诊断为“心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全”,院外自行不规律服用“茶碱缓释片”。5年来上述症状时轻时重,仍能耐受日常体力活动。患者均未再给予正规诊治。近5天胸憋、气短较前明显加重,偶有咳嗽,无痰,夜间不能平卧位休息,伴夜间阵发性呼吸困难,无胸痛、心悸,无黑曚、晕厥,为进一步诊治,遂就诊于我科门诊,收住院。自发病来,患者精神、食欲差,大便不干,小便量少。

既往史

既往否认高血压史,否认糖尿病史,否认脑血管病史,否认精神病史,否认肝炎史,否认结核史,否认疟疾史,否认手术史,否认外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:110次/分,R:26次/分,BP:90/68mmHg
T:36.4℃ ,P:110次/分,R:26次/分,BP:90/68/mmhg。颜面部浮肿,血压90/68mmHg,双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心律110次/分,心律齐,心音较低,主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。双下肢浮肿。病理反射未引出。

辅助检查

超声心动图:左房内径:27mm,左室内径:17mm,右房内径:45mm,室间隔17mm,左室后壁:17mm,主动脉瓣重度狭窄,二尖瓣轻度反流,肺动脉中度高压,估测肺动脉压约67mmHg。 心电图:窦性心动过速,肺型P波,V5-V6导联ST段压低0.1mv。 胸部正位片:双肺炎症。

【诊治过程】

初步诊断

1.心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 二尖瓣轻度关闭不全 心功能IV级(NYHA分级) 2.慢性阻塞性肺疾病合并感染 肺源性心脏病

鉴别诊断

1.高血压性心脏病:患者既往无高血压病史,且入院后血压不高,故不考虑该病。 2.缺血性心肌病:患者第一次出现胸憋气短症状时无冠心病危险因素,无典型缺血性胸痛症状,结合超声心动图,暂不考虑该病,必要时行冠脉造影以排除该诊断。 3.扩张型心肌病:超声心动图以左心室扩大为主,无瓣膜增厚、钙化、粘连,超声心动图不支持该诊断。故不考虑该病。

诊治经过

入院后给予改善心功能、改善预后、控制感染及对症治疗;完善相关化验及检查,行冠脉CTA示:1. 前降支远段心肌桥 2. 右冠脉近段、中段非钙化斑块形成,管腔轻度狭窄 3. 主动脉瓣钙化。肺部CT示:1. 考虑左肺下叶炎症 2. 慢阻肺。诊断明确后,肺部感染控制,术前准备完善后在全麻体外循环下行主动脉瓣机械瓣置换术,术后围手术期呼吸机辅助呼吸,血管活性药使用等治疗后患者病情平稳。

诊断结果

1、心脏瓣膜病,主动脉瓣重度狭窄, 二尖瓣轻度关闭不全, 心功能IV级(NYHA分级) 2、冠状动脉性心脏病, 右冠状动脉轻度狭窄, 前降支心肌桥 3、 慢性阻塞性肺疾病合并感染,肺源性心脏病。

【分析总结】


患者系心脏瓣膜病合并慢性阻塞性肺疾病,长期病变存在,出现肺源性心脏病,心功能失代偿,肺部感染诱发加重病情,治疗上选择控制感染,评估病情后手术处理病变瓣膜,术前行冠脉CTA检查发现冠心病,心肌桥,右冠脉轻度狭窄,治疗上增加手术风险及围手术期管理难度。

病例来源:爱爱医

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