【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰10余天加重伴咯血1天入院。
现病史
于入院前10余天受凉后出现咳嗽、咳痰,痰呈白色粘痰,最高体温达38℃左右,无胸闷、胸痛,夜间可平卧入睡,无腹痛,无头痛、头晕,无意识障碍,请当地村医给予口服药物治疗,症状无缓解。入院前1天上述症状加重伴咯血,为进一步诊治遂来我院,门诊查肺CT示:1.右肺中叶、左肺上叶舌段及左肺下叶炎性改变、2肺气肿3纵膈淋巴结肿大,门诊以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神饮食、睡眠尚可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
高血压病史2年,,口服硝苯地平降血压,否认冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血史,无药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾未见异常。
查体
T：37.8℃，P：91次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
T:37.8℃ ,P:91次/分,R:18次/分,BP:140/80/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻及湿性啰音。心界无扩大,心律91次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
肺CT示:1.右肺中叶、左肺上叶舌段及左肺下叶炎性改变、2肺气肿3纵膈淋巴结肿大
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染咯血；2.高血压
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.内科肺部感染护理常规,二级护理;2.普食;3.治疗计划:静点头孢酮舒巴坦抗感染、酚磺乙胺止血,沐舒坦化痰及对症治疗,4进一步检查:尿常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能等检查,待拮果,观察病情变化。
诊断结果
1..肺部感染咯血；2.高血压
全部评论
肺部感染指包括终末气道、肺泡腔及在内的肺实质炎症，病因以感染最为常见，还可由理化、免疫及药物引起。