因体力劳动后出现腰背部及双髋部酸胀疼痛不适一例
发布人：
王瑞香妇产科-妇产科综合 护师
更新时间：2018-10-31 20:51
关注
【病案介绍】
主诉
腰背部酸痛不适伴双髋部酸痛1月，加重3天。
现病史
患者于1月前因体力劳动后出现腰背部及双髋部酸胀疼痛，活动不适，伴左下肢麻木无力，稍作休息后，腰痛症状缓解，曾在家中间断口服药物治疗（用药不详）效果不佳。近3天来患者腰背部加重，休息后腰痛症状不能缓解，遂来我院就诊。门诊给予专科查体及腰椎CT：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性改变。诊断为：“腰椎间盘变性”为系统治疗收入院。自入院以来患者无发热、咳嗽、咳痰。饮食差，睡眠欠佳。
既往史
既往史：既往体健，无乙肝、结核传染病史，否认有外伤、手术、输血及食物、药物过敏史,预防接种史不详。
个人史：本地出生，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好。
家族史：否认家族中有遗传病、传染病、肿瘤病史。
查体
T：36.6℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：148/mmHg
T：36.6℃ P：73次/分 R：19次/分 Bp：148/ 85 mmHg 中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，颈肩背部固定压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律73次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。腰部以L3、4、5椎体棘突间隙压痛明显。左下肢直腿抬高试验60°（+），加强试验50°（+）。4字试验（－）。左下肢肌力IV肌，皮肤感觉无异常。
外科查体：腰部以L3、4、5椎体棘突间隙压痛明显。左下肢直腿抬高试验60°（+），加强试验50°（+）。4字试验（－）。左下肢肌力IV肌病例特点：
辅助检查
腰椎CT：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1、腰椎间盘变性
2、腰椎间盘突出症
诊断依据
1、腰背部酸痛不适伴双髋部酸痛1月，加重3天。
2、患者于1月前因体力劳动后出现腰背部及双髋部酸胀疼痛，活动不适，伴左下肢麻木无力，稍作休息后，腰痛症状缓解，曾在家中间断口服药物治疗（用药不详）效果不佳。近3天来患者腰背部加重，休息后腰痛症状不能缓解，遂来我院就诊。
3、查体：神志清，精神可。腰部以L3、4、5椎体棘突间隙压痛明显。左下肢直腿抬高试验60°（+），加强试验50°（+）。4字试验（－）。左下肢肌力IV肌，皮肤感觉无异常。
4、辅助检查：腰椎CT：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性改变。
鉴别诊断
1、强直性脊柱炎：好发于青壮年，男性，晨僵，两侧骶髂关节及腰部疼痛，腰部僵硬不能久坐，病程间歇发展，脊柱僵硬致躯干和髋关节屈曲。严重的驼背畸形，脊柱活动受限。查：血沉加快,HLA－B27阳性。X线见骶髂关节硬化，“竹节”样改变。
2、梨状肌综合征：一般无腰部症状，多有臀部受凉，劳累及急，慢性损伤病史，坐骨神经痛为主要表现。臀部触到横条索状较硬或隆起的梨状肌，压痛明显，而局限。髋内旋，内收受限并加重疼痛。直腿抬高试验阳性。但加强试验阴性。
诊治经过
1、外科护理常规。
2、完善各项辅助检查以协助诊治。
3、中医定向透药治疗。
4、抗生素及脱水药物减轻神经根炎症、水肿，活血化瘀止痛药物应用。
5、对症治疗。
诊断结果
1、腰椎间盘变性
2、腰椎间盘突出症
【分析总结】
患者因腰背部酸痛不适1月，加重3天。遂来我院就诊，门诊给予专科查体及相关辅助检查，诊断为“腰椎间盘变性”并收入院。入院后完善各项辅助检查以协助诊治,抗生素及脱水药物减轻神经根炎症、水肿，活血化瘀止痛药物应用。中医推拿针灸药物治疗,对症治疗，并完善各项辅助检查以协助诊治，患者腰背部酸痛有所减轻但仍存在，继续住院治疗，指导患者休息为主。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论